Abordaje laparoscópico para una hernia espontánea de la vaina del recto posterior

Abstract

La hernia espontánea de la vaina del recto posterior es quizás una de las hernias más raras descritas sólo en unos pocos casos publicados. Presentamos el caso de una hernia de intestino delgado a través de la vaina del recto posterior en una mujer sin antecedentes quirúrgicos abdominales previos, que dio lugar a una obstrucción aguda del intestino delgado y que fue tratada con éxito por laparoscopia. Este es el primer informe de un caso de este tipo de hernia tratado con técnica laparoscópica. Aunque el abordaje laparoscópico no se considera un tratamiento estándar para las hernias estranguladas, en casos seleccionados, permite identificar y reparar el defecto.

INTRODUCCIÓN

La hernia es una protrusión anormal de un órgano o tejido a través de un defecto en la estructura por la que normalmente está contenido . Puede ser congénita o adquirida y se clasifica según su localización anatómica.

Una hernia de la vaina del recto posterior es un tipo muy raro de hernia de la pared abdominal, descrita sólo en unos pocos casos publicados . Estas hernias se consideran interparietales porque el saco se encuentra entre las capas de la pared abdominal . La mayoría de estas hernias son postquirúrgicas o postraumáticas, con limitados casos espontáneos reportados en la literatura.

Presentamos el caso de una obstrucción del intestino delgado secundaria a una hernia de la vaina del recto posterior encarcelada.

INFORME DE UN CASO

Una mujer de 71 años se presentó en el servicio de urgencias con una historia de tres días de empeoramiento del dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los antecedentes médicos incluían una histerectomía vaginal y una cirugía de cadera. No tenía antecedentes de cirugía abdominal ni de consumo habitual de medicamentos. La exploración física reveló unas constantes vitales normales y un abdomen distendido con sensibilidad difusa, pero sin signos peritoneales.

Los análisis de sangre estaban dentro de los límites normales, excepto una creatinina sérica elevada de 1,3 mg/dl y una proteína C reactiva de 2,4 mg/dl. Las radiografías abdominales mostraban una distensión del intestino delgado con niveles de líquido aéreo (Fig. 1). Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal diagnosticando obstrucción del intestino delgado secundaria a una hernia encarcelada en la pared abdominal superior izquierda. El defecto herniario se extendía a través de la aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen con su saco extendiéndose posteriormente al recto abdominal izquierdo. No había signos de isquemia intestinal (Figs 2 y 3).

La paciente fue sometida a una laparoscopia urgente que mostró la hernia del intestino delgado a través del defecto de la vaina del recto posterior izquierdo situado por encima de la línea arqueada (Fig. 4). Se redujo la hernia y se reparó el defecto por vía laparoscópica con una malla de polipropileno/PTFE (Figs. 5 y 6). El segmento de intestino delgado encarcelado estaba edematoso con una zona estenótica e isquémica, por lo que se resecó a través de una pequeña incisión periumbilical. El procedimiento se realizó con tres incisiones (dos en cuadrantes derechos y una en zona umbilical) (Fig. 7).

La paciente tuvo un curso postoperatorio sin incidentes y fue dada de alta tres días después de la cirugía. Fue vista 2 meses después de la cirugía y estaba libre de quejas.

DISCUSIÓN

Las hernias espontáneas de la vaina del recto posterior se documentaron por primera vez en 1937 y sólo hay 10 casos publicados en la literatura . Pertenecen al grupo de las hernias interparietales en las que el saco herniario se encuentra entre las capas de la pared abdominal .

La mayoría de las hernias interparietales se identificaron en la región inguinal y se clasifican como preperitoneales, intersticiales y superficiales según la localización anatómica del saco .

La hernia de la vaina del recto anterior pertenece al grupo intersticial porque el saco se encuentra entre las capas musculares de la pared abdominal y no sale al tejido subcutáneo .

El músculo recto abdominal está encerrado dentro de la vaina del recto que está formada por las aponeurosis de los músculos abdominales laterales . Su capa anterior está formada por la aponeurosis del oblicuo externo complementada por la capa aponeurótica anterior de la aponeurosis del oblicuo interno, mientras que su capa posterior está formada por la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y la capa aponeurótica posterior de la aponeurosis del oblicuo interno hasta el nivel de la línea arqueada. Sin embargo, por debajo de la línea arcuata, las tres aponeurosis pasan por delante del músculo recto abdominal .

A pesar de que la parte más vulnerable se encuentra por debajo de la línea arcuata, la mayoría de los casos reportados, incluido el nuestro, se produjeron en la región supraumbilical . La teoría que subyace a la formación de estas hernias es que aparecen en los sitios de resistencia reducida, como donde las estructuras neurovasculares pasan a través de la aponeurosis .

En la literatura publicada, así como en nuestro caso, la mayoría de las hernias espontáneas de la vaina del recto posterior fueron diagnosticadas sólo cuando se presentaron con una complicación como la obstrucción del intestino delgado . Suponemos que las hernias asintomáticas no se encuentran porque el saco se encuentra entre las capas de la pared abdominal y no hay abultamiento.

Cuando causan síntomas, éstos son frecuentemente inespecíficos (dolor, distensión y vómitos) y la hernia no se identifica mediante la exploración física . En la mayoría de los casos notificados, la hernia se diagnosticó mediante TC . Esta es la mejor modalidad diagnóstica para identificar la causa de la obstrucción del intestino delgado y proporciona un buen detalle anatómico de la pared abdominal que permite detectar hernias que no son clínicamente evidentes y sus complicaciones.

La laparoscopia puede ser una herramienta útil en casos seleccionados de hernias de la pared abdominal que se presentan con obstrucción del intestino delgado proporcionando la capacidad de diagnosticar y reparar estas hernias. En nuestro caso, realizamos una laparoscopia que confirmó el atrapamiento intestinal y nos permitió realizar una reparación mínimamente invasiva.

La reparación con malla proporciona un resultado más duradero a largo plazo con menos recidivas, especialmente cuando el defecto de la hernia es grande, pero es una opción sólo cuando no hay contaminación manifiesta. .

Hasta donde sabemos, no hay otros casos que describan un tratamiento laparoscópico para una hernia de la vaina del recto posterior que se presenta como una obstrucción del intestino delgado. Este enfoque nos permitió identificar correctamente el sitio de la hernia y realizar con seguridad la reducción del intestino y la reparación con malla.

En conclusión, describimos un caso muy inusual de una hernia de la vaina del recto posterior que se presenta como una obstrucción del intestino delgado. El diagnóstico precoz de estos casos es fundamental y la cirugía laparoscópica es una valiosa opción para su tratamiento.

Declaración de conflicto de intereses

No se ha declarado ninguno.