Tratamiento
Cuando se considera el grupo de medicamentos con efectos antieméticos (véase la tabla 80-1), el grupo de los antagonistas de la serotonina, que incluye el ondansetrón, el granisetrón y el dolasetrón, tiene el potencial de afectar a la mayoría de las vías; esto explica, en parte, su relativa alta tasa de eficacia. El aprepitant, el primero de los antagonistas de los receptores de neuroquinina tipo 1 comercializado en Estados Unidos, es único en su mecanismo de acción entre estos antieméticos.2, 3 Dada la eficacia de los antagonistas de los receptores de serotonina y de los antagonistas de los receptores de neuroquinina tipo 1, los demás agentes enumerados en la tabla 80-1 pueden considerarse medicamentos coadyuvantes. Los medicamentos coadyuvantes pueden utilizarse en combinación con los antagonistas de los receptores de serotonina para optimizar el control de la emesis cuando la eficacia es inferior a la deseada. En la población pediátrica, varios de estos medicamentos se evitan debido a su perfil de efectos adversos. Entre las fenotiazinas y la metoclopramida se observan sobre todo agitación, sedación y reacciones extrapiramidales; en particular, se observan crisis oculógiras.1, 4 Se pueden esperar efectos similares en los niños de los agentes del grupo de la butirofenona y la benzamida, sobre la base de sus propiedades farmacológicas y los perfiles de efectos secundarios establecidos. Un informe de un caso sugiere que la metoclopramida tiene el potencial de aumentar la presión intracraneal en pacientes que sufren un traumatismo craneal5; esto limita aún más el uso de este agente en la población pediátrica. Por lo tanto, los antihistamínicos, las benzodiacepinas, los corticosteroides y los antagonistas de la serotonina siguen siendo los agentes más apropiados en pediatría.6 Aunque no está aprobado su uso en la población pediátrica, el aprepitant puede ofrecer alivio a los pacientes de difícil manejo,2 especialmente a los que reciben quimioterapia. Por ejemplo, después de la quimioterapia con altas dosis de cisplatino, la adición de aprepitant al régimen antiemético mejoró la eficacia en aproximadamente un 20% a 45%, con el mayor impacto en las náuseas y vómitos retardados, que se produjeron en los días 2 a 5 después de la quimioterapia.3
El andansetrón, el granisetrón y el dolasetrón se han estudiado en la población pediátrica para la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia con una eficacia comparable.7-12 Las tasas de eficacia notificadas oscilan entre aproximadamente el 60% y más del 90% durante las primeras 24 horas de tratamiento, dependiendo de la emetogenicidad de la quimioterapia y de los antieméticos administrados simultáneamente. Existen algunas pruebas que sugieren la eficacia antiemética de un antagonista de la serotonina alternativo cuando la emesis es refractaria a otros agentes de este grupo.13 Estos agentes parecen ser más eficaces para las náuseas y la emesis que se producen en las primeras 24 horas de la administración de la quimioterapia. El uso de dexametasona en combinación con los antagonistas de los receptores de la serotonina mejora la respuesta global, en particular para la emesis retardada, que se define como la que se produce después del primer período de 24 horas.14-16
Los antagonistas de los receptores de la serotonina también se han estudiado en la población pediátrica para la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos postoperatorios,14, 17-29 y muestran una eficacia similar. Todos se han estudiado después de operaciones de estrabismo con una eficacia comparable.22, 26, 27 El ondansetrón se ha comparado con el grupo de antieméticos antihistamínicos, con resultados contradictorios.19, 20 La adición de dexametasona antes de una operación parece prolongar el efecto antiemético en comparación con los antagonistas de la serotonina solos.28 En pacientes pretratados con dexametasona, el dolasetrón y el ondansetrón proporcionan un control equivalente de los vómitos postoperatorios.29 La adición de droperidol a granisetrón también parece mejorar la eficacia antiemética22, 30; sin embargo, se ha desaconsejado el uso de droperidol en pacientes pediátricos debido al potencial de efectos adversos, incluyendo prolongación del QT, torsades de pointes, hipotensión, disforia, somnolencia, hiperactividad, efectos extrapiramidales y ansiedad.
El andansetrón ha demostrado ser eficaz después de procedimientos neuroquirúrgicos como la craneotomía31, 32 y los procedimientos neuroquirúrgicos de la fosa posterior.33 Se ha definido su papel en operaciones craneofaciales en niños, con una dosis única de 0,15 mg/kg34 (Tabla 80-2). El ondansetrón se ha utilizado con éxito en el control de los vómitos por proyectil en pacientes con traumatismos neuroquirúrgicos,35 en niños que reciben radioterapia para el tratamiento de tumores cerebrales,36 y en niños y adolescentes sometidos a ablación con catéter de radiofrecuencia bajo anestesia general con propofol o isoflurano.37 La adición de antieméticos, incluidos el ondansetrón y el droperidol, a la solución de morfina de analgesia controlada por el paciente no parece controlar las náuseas y los vómitos postoperatorios después de una apendicectomía en niños.38
Los antagonistas de los receptores de la serotonina también parecen ser óptimos en el tratamiento de las náuseas y los vómitos asociados a la intoxicación por paracetamol (véanse también los capítulos 98 y 99).39 Aunque el tratamiento con N-acetilcisteína (NAC) por vía intravenosa es considerablemente menos emetógeno que el NAC oral, es probable que el uso de antagonistas de los receptores de la serotonina siga siendo necesario porque los vómitos se producen con frecuencia como consecuencia de los niveles séricos tóxicos del paracetamol.40
El ondansetrón, el granisetrón y el dolasetrón están aprobados para la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia tanto en adultos como en niños. La dosis de ondansetrón para esta indicación es de 0,15 mg/kg (32 mg como máximo), comenzando 30 minutos antes de la administración de la quimioterapia y repitiendo a las 4 y 8 horas después de la primera dosis (véase el cuadro 79-2).41 El ondansetrón puede administrarse por vía oral, cuando sea posible. Para las náuseas y los vómitos que se produzcan o persistan más allá de las 24 horas después de la primera dosis de quimioterapia, puede añadirse dexametasona para mejorar la eficacia. La dosis intravenosa utilizada habitualmente para esta indicación es de 10 mg/m2 (20 mg como máximo) como primera dosis, y luego 5 mg/m2 (10 mg como máximo) cada 6 horas. A pesar de la mayor probabilidad de efectos adversos, la metoclopramida sigue utilizándose en algunos centros. La incidencia de los efectos secundarios extrapiramidales puede disminuirse, o su gravedad puede reducirse, con el uso combinado de difenhidramina. La difenhidramina puede administrarse por vía intravenosa (IV) o por vía oral, a una dosis de 5 mg/kg/día o 150 mg/m2/día, dividida cada 6 a 8 horas en los niños, con una dosis máxima equivalente a la dosis para adultos de 50 mg cada 4 horas. Puede añadirse dexametasona a esta combinación para aumentar la eficacia.
Tanto ondansetrón como dolasetrón están indicados para la prevención y el tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios en niños. Granisetrón está aprobado para esta indicación en adultos. La dosis de ondansetrón en niños que pesan menos de 40 kg es de 0,1 mg/kg IV como dosis única antes de iniciar la anestesia o después de la anestesia si se producen náuseas o vómitos. En niños y adultos que pesan más de 40 kg, se recomienda una dosis de 4 mg.
Lorazepam puede utilizarse de forma complementaria en pacientes con náuseas y vómitos anticipados, en aquellos con una contribución significativa a la emesis derivada de la vía cerebral, y como medicación de rescate cuando otros antieméticos muestran una respuesta insuficiente. La dosis recomendada de lorazepam para esta indicación es de 0,04 a 0,08 mg/kg por dosis (máximo de 4 mg), administrada por vía intravenosa cada 6 horas según sea necesario.