Atender las necesidades de los adolescentes con problemas de continencia.

Prevalencia

La Sociedad Internacional de Continencia define la incontinencia urinaria como «la queja de cualquier fuga involuntaria de orina» (Abrams et al, 2002). No parece haber definiciones reconocidas internacionalmente para la incontinencia fecal. Un estudio de adolescentes sanos indicó que el 3% de los jóvenes de entre 15 y 16 años se orinaban regularmente durante el día. La enuresis nocturna se registra en el 1,1% del mismo grupo de edad. Algunos de los que informaron de problemas a esta edad no tenían síntomas a los 11-12 años (Swithinbank et al, 1998). Existen pocos datos sobre la suciedad en este grupo de edad, pero se registra una prevalencia del 1,2% en las niñas y del 0,3% en los niños de 10-12 años (Bonner, 2001). Un estudio longitudinal de niños con estreñimiento mostró que un tercio de los niños, a los que se les hizo un seguimiento más allá de la pubertad, seguían teniendo esta afección (Ruk Van Ginkel et al, 2003). Esto sugiere que un número de adolescentes tendrá problemas de gestión intestinal, con o sin ensuciamiento.

Efectos

Los adolescentes con enuresis nocturna suelen ser reacios a buscar consejo (Lukeman, 2003) y los que no han sido tratados con éxito en la infancia pueden creer que no hay otra ayuda disponible. Las actitudes de la familia pueden afirmar esto. La reducción de la confianza en sí mismo puede afectar a la motivación y la vergüenza puede restringir gravemente la vida social. Esto afecta especialmente a los adolescentes mayores que planean irse de casa o comenzar una relación sexual.

Los accidentes por mojarse o ensuciarse durante el día pueden ser muy estresantes. Los adolescentes se sienten vulnerables a las burlas o al acoso y pueden intentar ocultar el problema. La ansiedad puede aumentar cuando las instalaciones sanitarias de la escuela son deficientes. La depresión y el comportamiento suicida pueden estar relacionados con la victimización y el acoso (BMA, 2003), y se sugiere que los adolescentes con problemas de continencia podrían tener un mayor riesgo de sufrir problemas emocionales y de salud mental.

Condiciones previamente identificadas que afectan a la continencia en la adolescencia

Algunos jóvenes entran en la adolescencia con una condición conocida que afecta a la continencia. El manejo especializado y la evaluación multiprofesional tienen como objetivo garantizar su apoyo en la escuela. Una Declaración de Necesidades Educativas Especiales y planes de atención continua deberían ayudar a estos adolescentes a gestionar su incontinencia de forma independiente.

Fomentar el acceso a los servicios

El primer paso para los adolescentes es darse cuenta de que hay profesionales disponibles que pueden ofrecer ayuda confidencial. Las revistas para adolescentes ya se dirigen a este grupo de edad para animarles a buscar consejo. Los consultorios de las enfermeras escolares o los servicios de información para jóvenes pueden ofrecer información de forma anónima. Los jóvenes quieren clínicas que sean sensibles y respondan a sus necesidades (Richardson- Todd, 2003). Sin embargo, a menudo se les trata en centros para niños, aunque sus necesidades son diferentes (BMA, 2003). A falta de clínicas exclusivas para adolescentes mayores, deberían ser atendidos al final de una clínica de enuresis de tarde. Dependiendo de la edad y la situación del joven, es posible que sus padres o cuidadores no participen en la consulta, pero puede que quiera llevar a un amigo para que le apoye. Durante cualquier visita a la clínica, es necesario el juicio profesional en lo que respecta a la obtención del consentimiento informado y la protección de los niños.

Evaluación y tratamiento

Se aconseja una evaluación médica completa cuando un joven experimenta enuresis nocturna (mojado nocturno), enuresis diurna (mojado diurno) o ensuciamiento. Esto puede identificar problemas de salud, como infecciones de orina y estreñimiento. También excluirá afecciones neurológicas más raras, como el anclaje del cordón sacro, que muy ocasionalmente se presenta en la adolescencia. La mayoría de las anomalías congénitas del tracto urinario o del intestino se habrán diagnosticado a una edad más temprana (Recuadro 1).

Enuresis nocturna

Hay dos formas de enuresis nocturna: enuresis nocturna primaria si el joven nunca ha estado seco; enuresis nocturna secundaria si el problema se ha producido después de más de 12 meses de estar seco. Los acontecimientos vitales estresantes pueden ser un factor, especialmente en la enuresis secundaria. Para ofrecer la estrategia de tratamiento más adecuada, la evaluación se basa en las tres causas principales de la enuresis, conocidas como los «tres sistemas» (Butler y Holland, 2000):

– Incapacidad de despertarse con la sensación de vejiga llena;

– Niveles bajos de vasopresina nocturna (hormona antidiurética que disminuye la producción de orina) que da lugar a una producción de orina nocturna que excede la capacidad de la vejiga;

– Contracciones de la vejiga en la fase de llenado, que pueden dar lugar a la enuresis antes de que la vejiga esté llena (Butler y Holland, 2000).

Tratamiento

Los tratamientos para la enuresis nocturna incluyen:

– Alarmas para provocar el despertar del sueño;

– Desmopresina, un fármaco que imita el efecto de la hormona arginina vasopresina;

– Oxibutinina, un fármaco anticolinérgico que reduce las contracciones de la vejiga.

Es importante aconsejar al joven que:

– No se debe limitar la ingesta de líquidos (se aconsejan de 6 a 8 bebidas a base de agua al día);

– Las bebidas como el café y el alcohol pueden aumentar la producción de orina (efecto diurético);

– Los tratamientos que han fracasado en el pasado pueden tener éxito en una fase posterior.

El tratamiento de la enuresis puede ser un reto, con un bajo cumplimiento (Nappo et al, 2002) y los profesionales deben adaptar los recursos y las herramientas de evaluación a los individuos. Por ejemplo, los gráficos de progreso pueden ser más aceptables para este grupo de edad si son creados por el cliente en un ordenador o puestos en un diario y considerados como «investigación personal». Esto se aleja de los gráficos de estrellas utilizados con grupos de edad más jóvenes.

Enuresis diurna

– Las causas físicas comunes de la enuresis diurna en adolescentes son:

– Síndrome de vejiga hiperactiva que resulta en urgencia, generalmente con frecuencia y con o sin incontinencia (Abrams, 2002). En los niños, la infección del tracto urinario puede ser un factor asociado;

– Vaciado disfuncional asociado con un chorro interrumpido y un vaciado incompleto de la vejiga que da lugar a un volumen residual de orina;

– Incontinencia urinaria de esfuerzo: pérdidas involuntarias al realizar un esfuerzo, o al estornudar o toser;

– «Micción de risa»: cuando la orina empieza a salir al reírse y la vejiga se vacía por completo.

Las investigaciones y la evaluación deben incluir:

– Una anamnesis completa, que incluya una tabla de frecuencia/volumen de referencia (registro de la ingesta de líquidos/la producción de orina durante varios días);

– Exploración (abdominal, espinal y neurológica);

– Análisis de orina;

– Se puede organizar una exploración de la vejiga después de la evacuación si hay preocupación por un volumen residual de orina en la vejiga;

– Se puede aconsejar una ecografía del tracto urinario;

– Los estudios urodinámicos (cistometría) pueden ser útiles en los casos más complejos, después de la derivación a un especialista.

Consejo y posible tratamiento

– Tratar cualquier infección del tracto urinario o estreñimiento;

– Fomentar de seis a ocho bebidas a base de agua al día. Hay que tener cuidado con las bebidas que tienen un efecto diurético (café, bebidas gaseosas y alcohol);

– Sugerir una rutina de ir al baño programada;

– Discutir cualquier problema con el uso de los baños de la escuela;

– Fomentar la micción sin prisa. Las niñas deben sentarse con los pies apoyados y ligeramente separados y mantener un chorro constante. Se puede animar a los chicos a que apunten a un objetivo en el baño;

– Asegurarse de que la vejiga está vacía. El joven debe volver al baño poco después de la micción para comprobar que su vejiga está vacía;

– Enseñar la conciencia del suelo pélvico y los ejercicios. La concienciación sobre el suelo pélvico puede incluirse en los programas de educación sexual en la escuela;

– Los anticolinérgicos, como la oxibutinina, pueden utilizarse para tratar síntomas como el tenesmo y la polaquiuria;

– Fomentar una buena higiene.

El ensuciamiento

El estreñimiento con desbordamiento fecal es una causa común de ensuciamiento. Cuando hay impactación fecal, se requerirá medicación para limpiar el intestino.

Una rutina de sentarse en el inodoro regularmente después de las comidas, con una dosis de mantenimiento de laxantes y una dieta y líquidos adecuados puede ser necesaria durante algún tiempo mientras el intestino recupera el tono. El ejercicio y el masaje abdominal también pueden ayudar.

Los niños mayores con suciedad fecal prolongada o secundaria deben ser remitidos al Equipo de Salud Mental del Niño y del Adolescente para identificar los problemas emocionales o de comportamiento subyacentes.

Conclusión

Las enfermeras escolares y los visitadores médicos tienen un papel clave en la identificación y el apoyo a este grupo frecuentemente descuidado. Todavía queda mucho por hacer para mejorar el número y la calidad de los servicios de tratamiento, y el ERIC está abordando esta cuestión a nivel gubernamental, así como a través de sus campañas nacionales.

La campaña «El agua mola en la escuela» ya está mejorando el acceso y la calidad del suministro de agua para los alumnos. Próximamente se lanzará «Bog Standard», una campaña para mejorar los aseos en las escuelas.

NOTA DE PIE

ERIC (Education and Resources for Improving Childhood Continence) ofrece:

Un sitio web interactivo www.eric.org.uk y un nuevo sitio web para adolescentes www.trusteric.org

Una línea de ayuda telefónica de lunes a viernes de 10 a 16 horas 01179 603060.

Las publicaciones para adolescentes ‘Growing up and coping with bedwetting’ y ‘Don’t laugh’ until you read this’ (BMA Commended 2003) pueden obtenerse gratuitamente enviando un sobre con la dirección franqueada a ERIC (véase más abajo). ERIC también elabora Directrices sobre normas mínimas de práctica y formación para profesionales de la salud, y artículos como alarmas y productos de protección de la cama.

La revista trimestral ‘ERIC Says’ está disponible por suscripción

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