La tricotilomanía (TTM) es angustiosa para los pacientes pediátricos que se tiran del pelo y para sus padres que se sienten impotentes para detener el comportamiento destructivo. El tirón de pelo con comorbilidad psiquiátrica requiere una evaluación y un tratamiento exhaustivos, pero hemos descubierto que la terapia cognitivo-conductual (TCC) por sí sola puede ayudar a los niños y adolescentes con TTM sin complicaciones.
Este artículo describe a un paciente típico con un TTM de leve a moderado de inicio en la adolescencia y el enfoque de TCC de tres pasos -entrenamiento de la conciencia, control de los estímulos y reversión del hábito- que consideramos eficaz para reducir los tirones de pelo pediátricos.
Jane, de 12 años, fue remitida a nuestra clínica por su médico de cabecera después de que un ensayo de 8 semanas de fluoxetina, 80 mg/día, no lograra detener sus tirones de pelo. Jane, que es diestra, lleva dos años tirándose del pelo, sobre todo en la parte delantera del cuero cabelludo. Su vergüenza por la pérdida de cabello la hace reacia a participar en actividades sociales. Un dermatólogo no encontró ninguna causa médica para su comportamiento, como alopecia o foliculitis.
Los padres de Jane dicen que no tiene antecedentes de un trastorno importante del estado de ánimo o de ansiedad. El hecho de que se tire del pelo provoca una importante «tensión y estrés» a todos los miembros de la familia.
¿Por qué los pacientes se tiran del pelo?
La teoría cognitivo-conductual sugiere que el TTM crónico se origina como una respuesta normal al estrés que a menudo escapa a la conciencia personal y social, pero que aumenta gradualmente en frecuencia y gravedad (Recuadro).1-8 Así, el tirón de pelo se asocia con señales internas y externas a través del condicionamiento y se mantiene principalmente por el refuerzo positivo. Los impulsos de tirarse del pelo que se refuerzan con el tirón intensifican la necesidad de tirar, perpetuando el ciclo conductual.
¿Un vínculo genético? La investigación familiar ha asociado el TTM con mayores tasas de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) u otros hábitos excesivos -como morderse las uñas o arrancarse la piel- entre los familiares de primer grado.6,9,10 Las neuroimágenes de las personas con TTM han mostrado hiperactividad en el cerebelo izquierdo y en el lóbulo parietal superior derecho11 , así como posibles anomalías estructurales en el putamen izquierdo12 , en la circunvolución frontal inferior izquierda y en la corteza cluneal derecha13
Sin embargo, estos hallazgos no indican necesariamente una patología cerebral preexistente. Puede que el TTM provoque cambios en la estructura o la función del cerebro, o que tanto el TTM como las anomalías cerebrales estén causadas por otra variable aún desconocida.
Disminución de la sensibilidad al dolor. Los pacientes con TTM suelen decir que tirarse del pelo no es doloroso,2 aunque sospechamos que las personas sin TTM no estarían de acuerdo y no obtendrían ningún placer de ello. Los cambios en la sensibilidad al dolor pueden influir en la calidad de refuerzo de la conducta de arrancarse el pelo. Un posible mecanismo de estas alteraciones es la regulación del sistema opioide endógeno; algunas pruebas interesantes sugieren que los antagonistas de los receptores opioides, como la naltrexona, pueden reducir los tirones.14
Box
La tricotilomanía (TTM) es un trastorno del control de los impulsos caracterizado por los tirones de pelo repetitivos,1 que suele aparecer durante la adolescencia. En una amplia muestra clínica de adultos que se arrancan el pelo, la edad media de inicio fue de 13 años.2 El inicio muy temprano (antes de los 5 años) puede ser una forma más benigna de TTM que tiende a remitir espontáneamente y requiere poca o ninguna intervención terapéutica.3
A pesar de la ausencia de vello corporal en los niños prepúberes, sus patrones de arrancamiento son consistentes con los de los adultos. El cuero cabelludo es el lugar de arrancamiento más común, seguido de las pestañas y las cejas.4
Comorbilidad psiquiátrica. En dos estudios que evaluaron la comorbilidad psiquiátrica en muestras clínicas pediátricas, entre el 60% y el 70% de los niños y adolescentes con TTM tenían al menos un trastorno comórbido del eje I.5,6 Los trastornos del comportamiento perturbador fueron los más comunes en un estudio,6 mientras que el trastorno de ansiedad excesiva fue el más común en el otro.5 En una gran muestra clínica de adultos con TTM, el 51% cumplía los criterios de depresión comórbida.2
Se recomienda la identificación y el tratamiento tempranos del TTM debido a la naturaleza angustiosa del trastorno y al estigma social. Las intervenciones tempranas también pueden ayudar a prevenir la comorbilidad psiquiátrica y el deterioro funcional en la edad adulta, aunque no se han realizado estudios para demostrar este beneficio.7,8
Sin embargo, no se ha estudiado la tolerancia al dolor en el lugar preferido para el tirón. Para los pacientes que sienten dolor al arrancarse el pelo, el propio dolor puede reforzar la conducta al distraer al individuo de estados emocionales o fisiológicos negativos.15
CASO CONTINUADO: CONTANDO LAS VÍAS
Jane y sus padres están de acuerdo en que se tira del pelo entre 5 y 8 veces al día, un pelo cada vez con el dedo índice y el pulgar derechos mientras hace los deberes o ve la televisión. El desencadenante, dice, es «un picor» en el cuero cabelludo; «a veces tirar alivia el picor». No consigue resistirse a tirarse del pelo 9 de cada 10 veces.
Tabla 1
Definiendo los tirones de pelo: Qué preguntar al paciente pediátrico
| Descripción de la respuesta | ¿Cuántas veces se tira del pelo al día? |
| ¿Cuántos pelos se tira cada vez? | |
| ¿De qué zonas del cuerpo se arranca el pelo? | |
| ¿Cuáles son todos los pasos que se siguen para el tirón (Tocar la cabeza antes de tirar? ¿Tirar de un pelo a la vez con el pulgar y el índice)? | |
| Detección de la respuesta | ¿En qué circunstancias siente el impulso de tirar? |
| ¿Cómo de fuerte es el impulso en una escala del 1 al 10, siendo el 10 la mayor intensidad que ha sentido? | |
| ¿Cómo intenta resistir y superar el impulso de tirar? | |
| Precursores | Pistas externas (¿Tira cuando se mira en un espejo?) |
| Pistas internas (¿Tira cuando está nervioso?) | |
| Situaciones de alto riesgo | ¿Qué suele hacer cuando siente el impulso de tirar? (leer, hablar por teléfono, ver la televisión, usar el ordenador, etc.) |
| Consecuencias que refuerzan la conducta | ¿Tira para reducir las sensaciones físicas (como el picor) en el lugar del tirón? |
| ¿Se tira para aliviar la tristeza o la preocupación por problemas en casa o en la escuela? | |
| ¿Se tira para crear una línea de cabello más uniforme? |