Introducción
La anestesia regional se ha vuelto cada vez más popular en la cirugía ambulatoria porque se ha demostrado que ofrece un excelente control del dolor en el postoperatorio inmediato, con menor tiempo de estancia en la unidad de cuidados postanestésicos y ahorro de opioides perioperatorios.1-3
El bloqueo del tobillo consiste en bloquear los cinco nervios que proporcionan inervación sensorial a la región distal a los maléolos. Se utiliza solo como técnica anestésica en la cirugía del pie siempre que no se utilice un torniquete neumático durante el procedimiento, o también puede utilizarse junto con anestesia general o neuroaxial para proporcionar una analgesia postoperatoria adecuada.4 Cuando se requiere un torniquete, proponemos su uso a nivel del tobillo, con buena tolerancia cuando se utiliza el bloqueo del tobillo como única técnica anestésica.5,6
Su principal ventaja sobre el bloqueo simultáneo de los nervios ciático y femoral es la ausencia de bloqueo motor por encima del tobillo. Esto permite una rápida movilización del paciente, lo que es importante en el contexto ambulatorio o cuando se requieren procedimientos bilaterales.7
Migues et al.8 realizaron un estudio prospectivo aleatorio en 51 pacientes, comparando la calidad de la anestesia quirúrgica, la analgesia postoperatoria y las complicaciones postoperatorias del bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo con el bloqueo del tobillo en la cirugía del pie. En su estudio, utilizaron la técnica de puntos de referencia anatómicos para el bloqueo del tobillo, y el estimulador de nervios periféricos para el bloqueo ciático poplíteo. Los autores no encontraron una diferencia significativa en cuanto a la eficacia del bloqueo y la calidad de la analgesia postoperatoria. No se notificaron complicaciones en este estudio.
Aunque se han notificado altas tasas de éxito con la técnica de punto de referencia anatómico (89-100%),9,10 se ha percibido como un reto técnico y poco fiable.11
Respecto a la técnica de ultrasonidos, Chin et al.12 realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de seis años en el que compararon la técnica de ultrasonidos con la técnica de puntos de referencia anatómicos para los bloqueos de tobillo y descubrieron que el uso de ultrasonidos aumenta la eficacia clínica con una mejora de la anestesia quirúrgica, una menor necesidad de opioides sistémicos de rescate y menores dosis de opioides postoperatorios.
El objetivo de este artículo es revisar la anatomía relevante y la sonoanatomía en los bloqueos de tobillo y proporcionar a los anestesistas una herramienta para la localización y el bloqueo exitoso de los nervios involucrados.
Inervación del tobillo
La inervación distal a los maléolos comprende los nervios tibial, peroneo superficial y profundo, sural y safeno.
Todos estos nervios son ramas del nervio ciático excepto el safeno, que es una rama del nervio femoral. Los nervios peroneo profundo, tibial posterior y sural están acompañados de vasos sanguíneos, que son puntos de referencia anatómicos útiles para el abordaje ecográfico. La fig. 1 muestra las regiones correspondientes a la inervación sensorial de cada uno de los nervios del pie.
Inervación sensorial del pie y del tobillo.
Aunque se ha sugerido que el bloqueo del nervio safeno sólo es necesario en el 3% de los pacientes llevados a cirugía del pie,13 se recomienda un bloqueo completo en lugar de uno selectivo, independientemente del tipo de cirugía, porque los territorios nerviosos suelen superponerse.4
Nervio tibial: Nervio de características mixtas (sensitivo y motor), surge de las ramas terminales del nervio ciático. Al atravesar el hueco poplíteo recibe el nombre de nervio tibial, y se hace superficial en la región que se encuentra posterior al maléolo medial. Es el mayor del grupo de cinco nervios que inervan el pie y proporciona sensibilidad a la planta y al talón. En el tobillo, se divide en sus ramas medial, lateral y calcánea.14,15 Con la rodilla en flexión y la cadera en rotación externa, el transductor se coloca de forma transversal entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles (Fig. 2).
Posición del paciente y del transductor para el bloqueo del nervio tibial.
Los vasos sanguíneos de esta zona se identifican con la ayuda de la sonanatomía, incluyendo la arteria tibial posterior que discurre posterior al maléolo medial, y dos venas acompañantes. El nervio tibial aparece como una estructura hiperecoica adyacente a la arteria tibial posterior (Fig. 3).
Imagen ecográfica del nervio tibial. PTN: nervio tibial posterior; PTA: arteria tibial posterior; MM: maléolo medial; FHLT: tendón del flexor hallucis longus.
El nervio tibial se encuentra con mayor frecuencia posterior a la arteria, aunque a veces puede estar anterior a ella. Se recomienda realizar este bloqueo proximal a la eminencia del maléolo medial para asegurar el bloqueo de la rama calcánea.16 Por último, es importante tener en cuenta el tendón del flexor hallucis longus profundo al nervio tibial; por sus características sonoanatómicas, puede confundirse ocasionalmente con una estructura nerviosa.
Redborg et al.15 realizaron un estudio prospectivo aleatorio con 18 voluntarios sanos en el que compararon la técnica de puntos de referencia anatómicos con la técnica guiada por ecografía para el bloqueo del nervio tibial y mostraron una mayor proporción de bloqueos completos después de 30 minutos cuando se utilizó la ecografía (72% frente al 22%).
Nervio peroneo superficial: El nervio peroneo superficial es la rama superficial del nervio peroneo común. Surge a nivel del cuello del peroné y recorre el compartimento lateral de la pierna proporcionando sensibilidad al dorso del pie y a los dedos.17 Con la rodilla en flexión y la cadera en rotación interna, el transductor se coloca a través del tercio medio de la cara lateral de la pierna (Fig. 4).
Posición del paciente y del transductor para el bloqueo del nervio peroneo superficial.
El punto de referencia anatómico utilizado es el peroné, que genera un eco de forma rectangular. Superficial a él se encuentran los músculos peroneo corto y extensor largo de los dedos. El tabique intermuscular y el nervio peroneo superficial suelen visualizarse a este nivel entre ambos músculos, en la profundidad de la fascia crural (Fig. 5).
Imagen ecográfica del nervio peroneo superficial. NPS: nervio peroneo superficial; EDL: extensor digitorum longus; PL: peroneus longus; F: peroné.
A medida que el transductor avanza distalmente, el nervio se hace más superficial hasta cruzar la fascia crural. En este punto, el nervio se ramifica en los nervios cutáneos intermedios dorsal y medial, que inervan el dorso del pie.17,18
Con respecto al nervio peroneo superficial en particular, no se han encontrado estudios que comparen el éxito de la técnica guiada por ecografía con el de la técnica de puntos de referencia anatómicos.
Nervio peroneo profundo: El nervio peroneo profundo es una rama del nervio peroneo común y, al igual que la rama superficial, surge a nivel del cuello del peroné. Discurre en profundidad hasta el extensor largo del muslo y se hace más superficial hasta llegar a la cara anterior de la membrana interósea, donde se localiza lateral a la arteria tibial anterior, aunque se han descrito variantes anatómicas.19,20 Proporciona sensibilidad a la región situada entre el primer y el segundo rayo, a la cara lateral del primer rayo y a la cara medial del segundo rayo. El transductor se coloca de forma transversal sobre la región intermalleolar (Fig. 6), donde se visualiza la arteria tibial anterior como principal punto de referencia anatómico, lo cual es de gran utilidad en los casos en los que es difícil visualizar el nervio, ya que con sólo rodear la arteria con anestésico local se asegura el bloqueo nervioso (Fig. 7).4
Posición del paciente y del transductor para el bloqueo del nervio peroneo profundo.
Imagen ecográfica del nervio peroneo profundo. DPN: nervio peroneo profundo; ATA: arteria tibial anterior; EDL: extensor digitorum longus; T: tibia.
Hay que tener cuidado de no presionar demasiado el transductor porque esto podría ocluir la arteria y perjudicar la visualización adecuada.
Antonakakis et al. realizaron un estudio prospectivo controlado y aleatorio con 18 voluntarios sanos en el que se comparaba el abordaje por puntos de referencia anatómicos con la técnica guiada por ecografía para el bloqueo del nervio peroneo profundo. Al final del estudio, los autores concluyeron que, aunque el uso de ultrasonidos para el bloqueo del nervio peroneo profundo redujo los tiempos de latencia, no mejoró la calidad del bloqueo final en comparación con la técnica convencional de puntos de referencia anatómicos.20
Nervio sural: Este nervio surge de las ramas de los nervios tibial y peroneo común donde los gastrocnemios se unen en el tercio superior de la pantorrilla. Llega al tobillo en posición posterolateral en contacto con la vena safena menor y lateral al tendón de Aquiles, ramificándose en dos porciones terminales referidas a un calcáneo lateral y un dorsal lateral.14 Proporciona inervación sensorial a la cara lateral del talón y al tercio lateral proximal del pie en la mayoría de los casos, pudiendo extenderse a la cara lateral del quinto rayo. El paciente se coloca con la rodilla en flexión y la cadera en rotación interna, y el transductor se coloca a través del espacio entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles (Fig. 8). Se observa una imagen hiperecoica lateral a la vena safena menor a lo largo del mismo plano subcutáneo, pero en el caso de que no sea posible visualizarla, la localización de la vaina peronea ayuda a localizar el nervio por fuera y por delante de ella (Fig. 9).
Posición del paciente y del transductor para el bloqueo del nervio sural.
Imagen ecográfica del nervio sural. SN: nervio sural; LSV: vena safena menor; F: peroné; PS: vaina peronea.
Otra forma de facilitar la visualización del nervio sural es colocando un torniquete en el tercio superior de la pierna con el fin de provocar la distensión de la vena safena menor para ayudar a la localización anatómica del nervio.21 En caso de que el nervio no sea visible, se puede inyectar anestesia local alrededor de la vena.
Redborg et al.21 realizaron un estudio prospectivo ciego y aleatorio con 18 voluntarios sanos divididos en dos grupos. En un grupo se utilizó la guía ecográfica para bloquear el nervio sural, y en el segundo grupo realizaron el bloqueo bajo la guía de puntos de referencia. Concluyeron que el uso de ultrasonidos da lugar a un bloqueo más prolongado y completo.
Nervio safeno: Es el único nervio que surge del plexo lumbar, ya que es la rama terminal del nervio femoral. Discurre junto a la vena safena mayor hasta el maléolo medial. Proporciona inervación sensorial a la cara medial del tobillo y al talón. Hay informes de que el nervio safeno se extiende profundamente hasta el periostio de la tibia distal, la cápsula del maléolo medial en la articulación del tobillo y, en algunos casos, hasta la cápsula de la articulación talocalcaneonavicular medialmente.22
El paciente se coloca con la cadera en rotación externa y el transductor se coloca proximal al maléolo medial (Fig. 10).
Posición del paciente y del transductor para el bloqueo del nervio safeno.
El punto de referencia anatómico es la vena safena mayor. En caso de que no sea posible visualizarla, se puede colocar un torniquete alrededor de la pantorrilla para favorecer el llenado venoso. El nervio safeno puede visualizarse como una pequeña estructura superficial hiperecoica posterior a la vena safena mayor. Sin embargo, no siempre es visible y el bloqueo puede requerir la infiltración de anestesia local alrededor de la vena.23
No hemos encontrado estudios que comparen el uso de la ecografía con la técnica de puntos de referencia anatómicos para el bloqueo de este nervio en particular (Fig. 11).
Imagen ecográfica del nervio safeno. SN: nervio safeno; GSV: vena safena mayor; T: tibia.
Enfoque ecográfico y volumen anestésico local
Se recomienda el transductor lineal para los bloqueos del nervio del tobillo teniendo en cuenta que los nervios son superficiales, y se pueden utilizar agujas de bisel corto de 50 mm o agujas hipodérmicas de 25-27G.4
En cuanto al abordaje, se puede utilizar tanto la técnica en el plano como fuera del plano para los cinco nervios; las recomendaciones sobre el uso de una sobre la otra varían en la literatura y dependen de la propia experiencia de los autores.4,7,14
En cuanto al volumen de anestésico local, se recomienda utilizar 5mL para cada nervio, excepto el nervio tibial que requiere entre 5 y 10mL debido a su mayor tamaño. Existe un acuerdo general en la literatura sobre el uso de un volumen total que oscila entre 30 y 40mL.4,7,12,13 Este volumen total no es significativamente diferente del volumen utilizado para los bloqueos de tobillo con la técnica de puntos de referencia anatómicos. Fredrickson et al.24 evaluaron a 72 pacientes llevados a cirugía del pie en los que se utilizó el bloqueo del tobillo. Los pacientes se dividieron en dos grupos: en el primero se utilizó un volumen bajo de anestésico local (aproximadamente 16mL), mientras que en el segundo se utilizó el volumen total convencional (30mL). Los autores concluyeron que, a pesar de la elevada tasa de éxito del bloqueo cuando se utilizan volúmenes bajos, la duración de la analgesia postoperatoria puede verse comprometida.
Conclusiones
El bloqueo del tobillo es una técnica de anestesia regional eficaz cuando se utiliza solo o como coadyuvante analgésico en la cirugía del pie. En pacientes ambulatorios, ofrece la ventaja de un menor bloqueo motor con una eficacia analgésica similar cuando se compara con el bloqueo ciático.8 Puede considerarse una alternativa para los pacientes con enfermedades cardíacas o pulmonares con el fin de evitar los efectos secundarios de la anestesia general y los analgésicos sistémicos altamente potentes como los opioides.5
Aunque el uso de la ecografía para guiar el bloqueo de estos cinco nervios es relativamente reciente, existen estudios en la literatura que favorecen su uso frente a la técnica tradicional guiada por puntos de referencia.12,13 Además, cuando se han comparado las dos técnicas en términos de calidad y latencia del bloqueo para cada nervio por separado, la literatura favorece la ecografía para los bloqueos de los nervios tibial15 y sural21 y no muestra ninguna diferencia en la calidad del bloqueo para el nervio peroneo profundo.20 No se han encontrado estudios que comparen las dos técnicas para el nervio peroneo superficial o el nervio safeno.
Divulgaciones éticasProtección de sujetos humanos y animales
Los autores declaran que no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales para este estudio.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.
Derecho a la intimidad y consentimiento informado
Los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.
Financiación
Los autores no han recibido patrocinio para realizar este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.