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Tratamiento / Manejo

Las lesiones potencialmente mortales diagnosticadas durante la evaluación inicial del traumatismo requieren una intervención rápida. Aun así, las lesiones más comunes debidas al traumatismo torácico son el neumotórax y el hemotórax, que se manejan definitivamente en el 80% de los casos con toracostomía con tubo. El tamaño del tubo torácico utilizado es una decisión clínica basada en la patología observada en una radiografía de tórax. Si hay tanto neumotórax como hemotórax, se suele considerar un tubo torácico de tamaño 28-Fr o 32-Fr, ya que esto facilitará la evacuación tanto del aire como de la sangre y minimizará la posibilidad de que el tubo se obstruya debido a un coágulo. Si no hay derrame, los catéteres de pequeño calibre son apropiados, aunque muchos traumatólogos seguirán optando por tubos torácicos formales. El neumotórax oculto es un neumotórax que se ve en la TC pero no en la radiografía de tórax. Se encuentran incidentalmente en el 2% al 10% de los pacientes traumatizados que se someten a una TC de tórax. Los pacientes pueden ser observados si el neumotórax es inferior a 8 mm. Sin embargo, los neumotórax ocultos se asocian a un riesgo de expansión de entre el 5% y el 10% y, por lo tanto, deben vigilarse estrechamente. Los pacientes cuyos neumotórax se expanden o aquellos que se vuelven sintomáticos justifican una toracostomía con tubo.

Las lesiones de la pared torácica son comunes en los traumatismos torácicos contundentes, y la gran mayoría se tratan de forma no quirúrgica. La mayoría de estas lesiones se observan en el contexto de los accidentes de tráfico, especialmente cuando los pacientes llevan puesto el cinturón de seguridad o sufren un impacto frontal contra el volante. Las fracturas de costillas se encuentran hasta en el 10% de todos los pacientes con traumatismos y en el 30% de los pacientes que presentan un traumatismo torácico. Las fracturas de esternón y de escápula son menos comunes, representando el 8% y el 3,5%, respectivamente, de los pacientes con traumatismos torácicos. Las fracturas costales se diagnostican clínica o radiográficamente, normalmente en la radiografía de tórax inicial. Los pacientes se quejan de dolor y disnea y en la exploración física pueden presentar sensibilidad, crepitación o disminución de los ruidos respiratorios. Estos últimos signos deben hacer sospechar un neumotórax subyacente. Los pacientes con menos de tres fracturas costales y sin lesiones asociadas son candidatos apropiados para el tratamiento ambulatorio con analgésicos orales. Sin embargo, la consideración de un tratamiento ambulatorio debe hacerse caso por caso. Los pacientes mayores de 65 años y los que no puedan mantener una saturación de oxígeno del 92% o tengan un volumen de espirómetro incentivo inferior a 15 mL/kg deben ser ingresados para su monitorización respiratoria. Todos los pacientes con tres o más fracturas costales o aquellos con fracturas desplazadas tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones pulmonares, como contusiones, neumonía y hemotórax tardío, y por tanto requieren ingreso. El tratamiento inicial consiste en proporcionar una analgesia adecuada, un drenaje de toracostomía si está indicado y cuidados respiratorios que incluyan una espirometría incentivada. El control temprano y eficaz del dolor es el pilar del tratamiento y se consigue mediante un enfoque multimodal. El tratamiento del dolor comienza con acetaminofeno y AINE de pie, y se administran narcóticos según sea necesario. La analgesia controlada por el paciente (PCA) con narcóticos es eficaz cuando el dolor es más intenso, pero los pacientes deben pasar a los narcóticos orales a medida que mejoran clínicamente. En los pacientes con fracturas costales múltiples o desplazadas y en aquellos con dolor refractario al tratamiento farmacológico, se emplean técnicas de anestesia regional. Estas incluyen la colocación de catéteres epidurales, bloqueos paravertebrales y bloqueos del nervio intercostal. Las directrices de traumatología de la EAST abogan por el uso de la anestesia epidural en pacientes con más de tres fracturas costales o en pacientes con menos fracturas pero mayores de 65 años o con antecedentes importantes de enfermedad cardiopulmonar. En comparación con otras formas de analgesia, no se ha demostrado que la infusión epidural continua reduzca la necesidad de ventilación mecánica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o la mortalidad, pero sí la duración de la ventilación mecánica. Los catéteres paravertebrales administran un anestésico local en el espacio paravertebral y tienen una eficacia comparable a la de los catéteres epidurales, pero con una menor tasa de causar hipotensión sistémica. La fijación quirúrgica de las costillas se reserva para los pacientes en los que no se puede conseguir una analgesia adecuada debido a la gravedad de la fractura y para los que tienen una insuficiencia respiratoria inminente. Lo ideal es que se realice en las 48 a 72 horas siguientes a la lesión.

El tórax en lámina se produce cuando se fracturan 3 o más costillas contiguas en al menos 2 localizaciones. Esto da lugar al movimiento paradójico del segmento de flail durante la respiración. La lesión en sí no suele ser la causa del compromiso respiratorio. La insuficiencia respiratoria en estos pacientes suele ser el resultado de la presencia subyacente de una contusión pulmonar. Las contusiones pulmonares en sí mismas suelen progresar durante las primeras 12 a 24 horas después de la lesión, tiempo en el que el empeoramiento de la hipoventilación y la hipoxemia pueden hacer necesaria la intubación. La radiografía de tórax inicial suele subestimar el grado de daño del parénquima pulmonar y, por lo tanto, los pacientes con contusiones pulmonares deben ser ingresados y vigilados de forma regular para detectar signos de descompensación inminente.

El neumotórax a tensión es el diagnóstico presunto cuando los pacientes presentan un traumatismo torácico, dificultad respiratoria e hipotensión. Un examen físico también demostrará signos clínicos específicos, como la desviación de la tráquea hacia el lado afectado, la disminución o ausencia de sonidos respiratorios en el lado afectado y el enfisema subcutáneo en el lado afectado. Si se reconoce en el campo, está indicada la descompresión inmediata mediante una aguja de calibre 14 colocada en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular. Hay que tener en cuenta que datos recientes sugieren que la descompresión con aguja a través del quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior se correlaciona con una menor probabilidad de fracaso (16,7%) debido al hábito corporal en comparación con la colocación en la línea clavicular media (42,5%). Una vez en el servicio de urgencias, los pacientes que han sido sometidos a una descompresión con aguja en el campo deben ser sometidos inmediatamente a una toracostomía con tubo para el tratamiento definitivo.

El hemotórax masivo se define como mayor de 1500 mL de sangre en la población adulta. Aunque el volumen de sangre en el espacio pleural puede estimarse en una radiografía de tórax, el medio más fiable para su cuantificación es la toracostomía con tubo. En los traumatismos contusos, lo más frecuente es que se deba a fracturas costales múltiples con laceración de las arterias intercostales asociadas. Sin embargo, la hemorragia también puede deberse a laceraciones del parénquima pulmonar, en cuyo caso suele haber una fuga de aire asociada. En el contexto de una lesión penetrante, debe sospecharse una lesión de los grandes vasos o de los vasos hiliares pulmonares. Independientemente de la etiología, el hemotórax masivo es una indicación de intervención quirúrgica, pero el estado del paciente debe estabilizarse primero con una toracostomía con tubo para facilitar la reexpansión pulmonar.

El taponamiento cardíaco es más común después de una lesión penetrante, pero también puede producirse debido a una rotura miocárdica contundente, en particular del apéndice auricular. De forma aguda, menos de 100 mL de sangre en el espacio pericárdico pueden provocar un taponamiento. A medida que la presión en el pericardio se eleva hasta igualar la de la cámara lesionada, se supera la presión de la aurícula derecha, lo que provoca una disminución del llenado y una reducción de la precarga del ventrículo derecho. La clásica tríada de Beck de ruidos cardíacos apagados, distensión venosa yugular e hipotensión podría no apreciarse en el entorno traumático debido al entorno a menudo ruidoso y a la presencia de hipovolemia. Por lo tanto, los pacientes que presentan hipotensión y traumatismo torácico deben ser abordados con un alto nivel de sospecha. En los pacientes hemodinámicamente inestables, se coloca un drenaje pericárdico en la sala de traumatología bajo control ecográfico. Este procedimiento tiene éxito en aproximadamente el 80% de los pacientes y proporciona una estabilización suficiente para el transporte a la sala de operaciones para la esternotomía.

El traumatismo penetrante causa más del 90% de las lesiones de grandes vasos en comparación con el traumatismo cerrado. La incidencia de la lesión aórtica contundente (BAI) oscila entre el 1,5% y el 2% de los pacientes que sufren un traumatismo contundente de alta energía, en particular los traumatismos por desaceleración rápida, que representan el 80% de las lesiones aórticas contundentes. La mayoría de los pacientes que sufren un BAI mueren sobre el terreno por transección aórtica. Los pacientes que sobreviven al traslado al hospital son los que han sufrido roturas o disecciones contenidas. Una lesión no diagnosticada en el momento de la presentación aumenta significativamente la probabilidad de rotura en las primeras 24 horas. Los signos clínicos no son sensibles ni específicos para diagnosticar el BAI en el paciente hemodinámicamente estable. Por lo tanto, los pacientes que se presentan tras un mecanismo de alto riesgo deben ser abordados con un alto índice de sospecha. La evaluación inicial incluye una radiografía de tórax que puede mostrar un mediastino ensanchado, una perilla aórtica indistinta, un contorno aórtico anormal, sangre pleural por encima del vértice pulmonar izquierdo, lo que se conoce como «tapón apical», o el desplazamiento del bronquio principal izquierdo hacia la derecha. Estos hallazgos no son patognomónicos, pero indican la necesidad de realizar más pruebas mediante angiografía por TC. El ecocardiograma transesofágico (ETE) también es una modalidad de imagen importante, sobre todo en los pacientes que son demasiado inestables para el transporte a la TC. La ETE tiene una sensibilidad y especificidad comparables a las de la ATC, y tiene la ventaja añadida de poder realizarse en la mesa de quirófano. El tratamiento inicial de la lesión aórtica consiste en un control estricto de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, con un objetivo de PAS inferior a 100 mm Hg y una FC inferior a 100 por minuto con betabloqueo intravenoso mientras se espera la intervención quirúrgica. La reparación definitiva se realiza mediante cirugía abierta por toracotomía izquierda o reparación endovascular. Las técnicas endovasculares en el BAI se han hecho cada vez más populares, y la colocación de stents es ahora la base del tratamiento, con tasas de éxito que oscilan entre el 80% y el 100%.

La toracotomía en el quirófano tiene varias indicaciones en el traumatismo torácico. Lo más común es que los pacientes con hemotórax masivo de más de 1.500 mL y aquellos con más de 200 mL por hora de salida de la sonda torácica durante 3 horas consecutivas requieran una operación. Además, aquellos con taponamiento cardíaco, lesión de grandes vasos, fuga masiva de aire tras la colocación de una toracostomía, lesión traqueobronquial diagnosticada y neumotórax abierto necesitan una reparación quirúrgica. Sin embargo, las técnicas mínimamente invasivas que utilizan la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) se han utilizado cada vez más en pacientes hemodinámicamente estables después de un traumatismo torácico tanto cerrado como penetrante. Varias series han demostrado resultados favorables utilizando la VATS, con una mejora del dolor postoperatorio en comparación con la toracotomía y una menor duración del drenaje de la toracostomía. La indicación más común es el hemotórax retenido tras la toracostomía, pero la VATS también se ha empleado en el tratamiento del neumotórax persistente, así como de las lesiones diafragmáticas traumáticas.

La utilidad de la toracotomía de reanimación en el servicio de urgencias ha sido un tema de controversia durante muchos años. Los estudios han demostrado que los resultados se basan en la localización de la lesión principal y en la presencia de signos de vida a su llegada. En general, la tasa de supervivencia tras la toracotomía de reanimación en los traumatismos penetrantes es del 8,8%, frente a sólo el 1,4% en los traumatismos contusos. Los resultados más favorables se observan en los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes que se presentan con signos de vida, con una tasa de supervivencia global del 19,4%. Por el contrario, los pacientes que sufren un traumatismo torácico contundente tienen una tasa de supervivencia global del 4,6% si presentan signos de vida a su llegada, frente al 0,7% si no los presentan. Por lo tanto, la toracotomía de reanimación está justificada en los pacientes que se presentan con signos vitales o tienen una historia de signos de vida en el campo. Las indicaciones generales son las siguientes:

• Trauma torácico penetrante presenciado con menos de 15 minutos de RCP prehospitalaria
• Trauma torácico romo presenciado con menos de 10 minutos de RCP prehospitalaria
• Traumatismo penetrante en el cuello o las extremidades con menos de 5 minutos de RCP prehospitalaria
• Persistencia, hipotensión grave tras la lesión (presión arterial sistólica inferior a 60 mm Hg) debido a taponamiento cardíaco o hemorragia masiva intratorácica, intraabdominal, de las extremidades o cervical.