Bypass cardiopulmonar mediante canulación de la arteria carótida común en una nueva esternotomía

Un caballero de 55 años fue sometido a una sustitución urgente de la aorta ascendente y a una reparación de la válvula aórtica (resuspensión de la válvula) por una disección aórtica tipo A. Tuvo una excelente recuperación después de este procedimiento y el ecocardiograma transtorácico (ETT) postoperatorio mostró una leve regurgitación de la válvula aórtica. Una ETT repetida 4 semanas después mostró la presencia de una regurgitación moderada de la válvula aórtica. Las investigaciones de seguimiento a los seis meses mostraron que la reparación de la aorta ascendente estaba intacta y el colgajo de disección se extendía a la arteria ilíaca común izquierda con un flujo mínimo en la falsa luz. En esta fase no había cambios en el grado de regurgitación aórtica. Sin embargo, a los 8 meses se realizó un cateterismo cardíaco que reveló una regurgitación aórtica grave, una presión arterial pulmonar sistólica de 51 mmHg y un deterioro de la función ventricular izquierda. Se especuló que el fracaso gradual de la reparación de la válvula aórtica para resuspender la válvula era la causa probable de la regurgitación aórtica significativa. Se contempló la posibilidad de sustituir la válvula aórtica.

Se discutieron varias vías de canulación para la derivación cardiopulmonar (CEC) debido a la esternotomía previa y al hallazgo radiológico de la proximidad de la aorta ascendente reparada al esternón. Durante la primera operación, se intentó exponer la arteria axilar derecha, pero la arteria no era accesible. La CEC se estableció a través de la arteria femoral común (AFC) derecha. La CFA izquierda no era una alternativa viable en vista de que el colgajo de disección se extendía hasta la arteria ilíaca común izquierda. Por lo tanto, se optó por instituir la CEC a través de la arteria carótida común (ACC) derecha. Se expusieron la ACD derecha y la unión safenofemoral izquierda. Se realizó una incisión longitudinal a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cartílago tiroides. Se expusieron la vena yugular interna (VYI) y la arteria carótida común (ACC). Se pasaron dos cabestrillos por detrás de la ACP para facilitar el control de la arteria en los siguientes pasos del procedimiento. Se realizó una incisión en la piel y se preparó la esternotomía. Se administró heparina para mantener un tiempo de coagulación activado (TCA) superior a 400 segundos. Una vez conseguido esto, se aplicó una pinza curva a la arteria carótida expuesta y se realizó una incisión longitudinal de 2 cm. A continuación, se cosió un injerto de dacrón en esta incisión de forma que se dirigiera la entrada de la sangre hacia el arco aórtico (figura 1). La cánula arterial para la CEC se conectó al otro extremo del injerto. La cánula venosa se introdujo en la vena femoral izquierda (figura 1) a través de la unión safeno-femoral izquierda utilizando la técnica de Seldinger. Se instauró la CEC con una cuidadosa monitorización de la cabeza para detectar cualquier evidencia de edema o hemorragia petequial. El paciente fue enfriado gradualmente hasta una temperatura central de 32°C inicialmente y luego hasta 28°C. A continuación se realizó una esternotomía y se expuso el corazón y la aorta ascendente. Se expuso la válvula aórtica nativa haciendo una incisión en el injerto de interposición anterior a la aorta ascendente. Se extirpó la válvula aórtica y se sustituyó por una válvula mecánica de 25 mm. A continuación se cerró la aortotomía. Se logró la hemostasia y el paciente fue retirado con éxito de la máquina de CEC. La incisión de la CCA se cerró con prolene de 4/0 y luego se cerró la piel. Una vez extraída la cánula venosa, se ligó la vena safena mayor. En el postoperatorio no se requirió apoyo hemodinámico y el paciente fue dado de alta a los 6 días sin evidencia de deterioro neurológico, cardíaco o renal.