La esquizofrenia es un trastorno crónico caracterizado por brotes de psicosis, o por la pérdida de contacto con la realidad. Suele tratarse con medicamentos que previenen o minimizan esos episodios psicóticos.
Sin embargo, en los últimos años se ha demostrado que una forma especializada de terapia cognitivo-conductual (TCC) ayuda sustancialmente a controlar los síntomas de la psicosis. Se ha demostrado que el tratamiento temprano con una combinación de TCC, medicación y apoyo familiar y vocacional reduce el riesgo de futuros episodios psicóticos a la mitad. Este tratamiento combinado permite a las personas con esquizofrenia tomar dosis más bajas de medicación, con menos efectos secundarios – o, en algunos casos, no tener que tomar medicación.
La TCC adaptada para la psicosis (TCCp) ayuda a una persona que experimenta delirios (ideas que no son ciertas) y alucinaciones (oír o ver cosas que nadie más oye o ve) a cambiar su forma de pensar y responder a estas experiencias. El objetivo es hacerlas menos angustiosas y menos perjudiciales para la vida diaria.
¿Cómo funciona la TCC?
La TCC funciona ayudándole a examinar cómo piensa sobre una situación, cómo actúa basándose en sus pensamientos y cómo su pensamiento y su comportamiento afectan conjuntamente a cómo se siente. Si sus pensamientos y acciones le hacen sentir mal -o le dificultan el funcionamiento- el objetivo de la terapia es cambiarlos y así aliviar la angustia y la disfunción.
En el caso de la TCCp, el objetivo del terapeuta no es conseguir que el paciente cuestione la realidad de los delirios o las alucinaciones, sino reducir el daño que pueden causar. «Nunca intentamos convencer a alguien de que su experiencia no es real», explica Kate Hardy, psicóloga especializada en TCCP en la Clínica INSPIRE de la Universidad de Stanford, que trata a personas con trastornos psicóticos o en riesgo de padecerlos.
«Esto es especialmente importante con las alucinaciones», añade, «porque son reales. No se puede negar que la persona está experimentando una voz que le dice que haga algo o que dice algo sobre ella. Pero lo que puede cuestionarse es su interpretación de esa voz: ¿es útil esa interpretación?»
Reducir la angustia
La palabra clave aquí es «útil», no «real». El Dr. Hardy da un ejemplo de un paciente que oye voces. Pensar que «es el diablo el que me habla y puede hacerme daño» es probable que haga que el paciente se ponga ansioso. Así que el terapeuta y el paciente buscan interpretaciones que puedan ser más útiles.
Algunas personas, continúa, pueden encontrar más útil decir: «Vale, es mi esquizofrenia la que habla». Pero teniendo en cuenta el estigma asociado a la esquizofrenia, algunos también podrían encontrar esa etiqueta angustiosa. Para ellos, añade, podría ser más útil pensar: «Esto es mi mente jugándome una mala pasada y ahora mismo estoy muy estresado».
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En última instancia, el objetivo es más la reducción de la angustia que la eliminación de los síntomas. «Cuando la angustia disminuye, el funcionamiento de la persona puede mejorar», explica el Dr. Hardy. «Así que puede ser que la persona siga experimentando alucinaciones auditivas con la misma intensidad y frecuencia, pero que haya aprendido a interpretarlas de forma diferente. Si no cree que es el diablo el que intenta matarle, ahora puede salir y hacer cosas diferentes».
Cambiar el comportamiento
A veces la TCCp permite a un paciente ver que su propio comportamiento puede estar causándole problemas. El Dr. Hardy utiliza el ejemplo de un paciente paranoico que se siente incómodo al ir en el autobús porque siente que la gente le mira de forma hostil. El terapeuta podría ayudar a explorar otras posibles interpretaciones de esas miradas. ¿Podría la gente estar estresada, cansada o distraída?
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¿Y qué pasa con el comportamiento del propio paciente? «Si cree que no está seguro -explica-, empieza a sostenerse y a comportarse de forma diferente. Estar realmente hipervigilante y mirar mucho alrededor del autobús y estar enfadado podría ser en realidad un motivo para que la gente te mire con más frecuencia» y con más alarma.
El paciente podría experimentar cambiando su comportamiento en el autobús, intentando estar «superrelajado», dice el Dr. Hardy, para ver qué efecto podría tener en el comportamiento de otras personas, y si eso, a su vez, reduce su malestar por viajar en el autobús.
Tratamiento dirigido al paciente
El primer paso en la TCCP es que el terapeuta se haga una idea muy detallada de la experiencia del paciente.
El Dr. Hardy subraya la importancia de tomar en serio la perspectiva del paciente, incluidos los delirios y las halucinaciones. «Los terapeutas están formados para tener una curiosidad muy genuina sobre estas experiencias y para emprender un viaje de exploración con el cliente, en lugar de descartarlas simplemente como síntomas de psicosis».
Existen mediciones estandarizadas para los síntomas psicóticos, pero la experiencia tiende a ser tan idiosincrásica que el terapeuta trabaja con el paciente para idear su propia forma de describirlos y hacer un seguimiento de ellos. Por ejemplo, si un paciente oye voces, el objetivo sería comprender específicamente su impacto negativo. «¿Qué es lo que realmente angustia de las voces? ¿Es lo fuertes que son? ¿O lo frecuentes que son? ¿O lo malvadas que son?»
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Es importante reconocer que los pacientes pueden tener sentimientos encontrados sobre sus alucinaciones o delirios, lo que puede complicar el tratamiento. Alguien podría decir, señala el Dr. Hardy, «realmente odio esa voz negativa, pero me gusta mucho la voz positiva, porque es divertida y me hace reír».
Juntos, el terapeuta y el paciente elaboran una lista de los problemas del paciente y desarrollan objetivos compartidos. Por lo general, dice el Dr. Hardy, los objetivos no consisten en reducir los síntomas, sino en recuperar sus vidas. «La gente suele querer centrarse en tener amigos o volver a la escuela, en lugar de deshacerse de, por ejemplo, las voces».
El siguiente paso es centrarse en qué cambios podrían contribuir a ayudar a alcanzar estos objetivos. El papel del terapeuta podría ser sugerir: «¿Significa eso que tenemos que hacer algo con las voces para que sea más fácil volver a la escuela?»
Decisiones sobre la medicación
La mayoría de los programas para el tratamiento de la psicosis temprana permiten a los pacientes decidir si toman o no la medicación. La medicación antipsicótica es la forma más eficaz de reducir o eliminar los síntomas, pero tiene efectos secundarios negativos, y algunos deciden no tomarla o tomarla sólo de forma intermitente.
Para los pacientes que no están tomando medicación, la TCC les ayuda a evaluar cómo están y a identificar las señales de advertencia de otro brote psicótico, de forma que se puedan hacer cambios preventivos.
«Si a un paciente le va bien sin medicación, bien, queda fuera de la mesa», explica el Dr. Hardy. Pero si tiene problemas, el terapeuta podría decir: «Has estado trabajando muy, muy duro, y sin embargo te sientes peor. ¿Qué te parece la medicación?»
La TCC para personas en riesgo
Debido a que el tratamiento temprano puede marcar una gran diferencia en la trayectoria de la esquizofrenia, existe un movimiento para identificar a los adolescentes y adultos jóvenes en riesgo antes de que hayan tenido un primer episodio. Y la TCCp también desempeña un papel en el tratamiento de las personas de riesgo. Cuando los signos de advertencia son visibles, la TCCp ha demostrado retrasar o ayudar a prevenir la transición a la psicosis.
A veces también se recomienda la medicación antipsicótica, pero no se ha demostrado que sea útil, dice el Dr. Hardy. Y «el perfil de efectos secundarios es tal que realmente no se recomienda para los adolescentes que no tienen un trastorno psicótico completamente formado».
La dificultad con la población de riesgo, añade, es que el cribado y la evaluación no predicen con exactitud quiénes llegarán a desarrollar psicosis: hay un elevado número de falsos positivos. Por eso es una ventaja contar con una terapia alternativa de bajo riesgo pero eficaz como la TCCp.
Para encontrar un centro de tratamiento temprano que ofrezca la terapia combinada que ha demostrado reducir el riesgo de episodios psicóticos posteriores, consulte la lista de programas de todo el país recopilada por Strong 365, un grupo que pretende luchar contra el estigma que rodea a la psicosis y animar a más jóvenes a recibir un tratamiento temprano.
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