por Grant A. Justin, MD on May 14, 2020.
Una hendidura ciclodialítica es una separación del cuerpo ciliar del espolón escleral, creando una conexión directa entre la cámara anterior y el espacio supracoroidal. Muchas se cierran espontáneamente, pero las que no lo hacen pueden causar una hipotonía crónica, lo que provoca una maculopatía hipotónica, un edema del disco óptico y una disminución de la agudeza visual. El tratamiento comienza con una terapia médica conservadora, pero cuando ésta falla, se ha informado de la eficacia de una amplia gama de procedimientos láser y quirúrgicos.
Etiología/patofisiología
Se forma una hendidura de ciclodiálisis cuando las fibras longitudinales del músculo ciliar se separan del espolón escleral, formando una conexión directa entre la cámara anterior y el espacio supracoroidal. Esto aumenta drásticamente el flujo de salida del humor acuoso y predispone al ojo a la hipotonía. Las causas más comunes de las hendiduras de ciclodiálisis son los traumatismos o tras diversas cirugías intraoculares, como la trabeculectomía, la trabeculotomía, la goniotomía, la extracción extracapsular de cataratas, la facoemulsificación, la colocación de una lente intraocular (LIO) secundaria, la extracción de una LIO fáquica y el desplazamiento de una LIO de cámara anterior (1-3). En la práctica quirúrgica moderna, la creación de una hendidura ciclodialítica rara vez es intencionada; sin embargo, en su día fue una intervención aceptada para el glaucoma de ángulo abierto y afáquico (4).
Epidemiología
La formación de una hendidura ciclodialítica es bastante rara, incluso después de un traumatismo cerrado. En una serie retrospectiva de 145 ojos, el 6,9% desarrollaron hipotonía después de un traumatismo cerrado, pero la hendidura de ciclodiálisis sólo estaba presente en 3 ojos (2%). Otras causas de hipotonía en la serie fueron el desprendimiento de retina traumático y la vitreorretinopatía proliferativa anterior. Entre los 3 ojos con hendidura ciclodialítica, 2 desarrollaron una hipotonía clínicamente significativa (5). Se desconoce la frecuencia de formación de hendiduras de ciclodiálisis después de la cirugía, pero es probable que sea extremadamente rara en la mayoría de los procedimientos.
Presentación
La hipotonía (PIO ≤ 5 mmHg) después de la cirugía o de un traumatismo ocular contundente, especialmente asociada a un hifema o a desgarros del esfínter del iris, debe hacer sospechar la existencia de una hendidura de ciclodiálisis. En algunos casos, una hendidura previamente resuelta puede reabrirse durante la cirugía, por lo que incluso una historia remota de traumatismo ocular obtenida antes de la operación es digna de mención (6). Los efectos secundarios de la hipotonía pueden incluir maculopatía por hipotonía, edema del disco óptico y edema corneal, todo lo cual puede contribuir a la pérdida de agudeza visual (1, 7-9). La visión borrosa también puede ser el resultado de un astigmatismo irregular causado por el parpadeo en un globo hipotónico. Las hendiduras, por definición, dan lugar a la presencia de líquido supracoroideo como resultado del aumento del flujo acuoso en el espacio supracoroideo (5). Sin embargo, el desprendimiento coroideo visible y la disminución de la cámara anterior son hallazgos poco comunes a pesar del aumento de la salida del humor acuoso a través de la hendidura.
Examen físico
En la gonioscopia, una hendidura ciclodialítica es visible como una región anormal posterior al espolón escleral que desplaza la raíz del iris y el cuerpo ciliar hacia atrás. El aspecto de la región de la hendidura puede variar considerablemente, y puede tener un aspecto blanco (como la esclerótica), negro o gris (Figura 1(a) & (b)). La evaluación clínica mediante gonioscopia suele ser difícil en un ojo blando con una cámara anterior plana, y puede verse aún más perjudicada por el edema corneal o el hifema tras un traumatismo. La inyección de viscoelástico en la cámara anterior, con o sin aplicación de pilocarpina tópica para abrir al máximo el ángulo, puede mejorar la visión. A veces, una hendidura puede estar oculta junto a una sinequia anterior periférica de base amplia; estas zonas deben inspeccionarse cuidadosamente durante la gonioscopia. En muchos casos, es necesario el uso complementario de imágenes (véase la sección 2.3 Imágenes, más adelante) para confirmar el diagnóstico y calibrar el tamaño de la hendidura (1).
Imágenes
Las técnicas de imágenes no invasivas que ayudan a la evaluación de las hendiduras de ciclodiálisis incluyen la biomicroscopía por ultrasonido (UBM) y la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT).
La UBM utiliza un transductor B-scan de alta frecuencia (50-100 MHz) para obtener imágenes de las estructuras del segmento anterior con una resolución muy alta (25 a 50 micras) (Figura 2). Produce imágenes extremadamente detalladas de la cámara anterior, el ángulo y el cuerpo ciliar, por lo que es el mejor dispositivo para determinar la presencia y el tamaño de las hendiduras de ciclodiálisis y cualquier líquido supracoroideo anterior asociado. En una serie de seis ojos con hipotonía postraumática y sospecha de ciclodiálisis, la gonioscopia reveló una hendidura sólo en uno, mientras que la UBM identificó hendiduras en los seis (10). La UBM también facilita la detección de hendiduras en presencia de una córnea nublada cuando la gonioscopia no es útil. Sin embargo, la tecnología UBM es algo incómoda para el paciente; los modelos más antiguos requerían la inmersión del globo terráqueo en un baño de agua con el paciente en posición supina, mientras que los modelos más recientes incorporan el baño de agua en la sonda pero siguen requiriendo el contacto ocular directo con el gel de acoplamiento.
Las imágenes de la OCT, en cambio, se adquieren rápida y fácilmente sin contacto ocular (11). La tecnología OCT, que utiliza luz de 830 nm para la obtención de imágenes de la retina, se modifica para la visualización del segmento anterior utilizando una luz de mayor longitud de onda (1310 nm), y produce una resolución de 18 a 100 micras. Es adecuado para analizar el ángulo, pero lamentablemente la pigmentación del iris posterior impide la transmisión de la luz en la mayoría de los casos, por lo que el cuerpo ciliar y el espacio supracoroideo no se visualizan bien (12). Además, una córnea nublada degrada la calidad de las imágenes de la AS-OCT. Estas limitaciones restringen su utilidad para evaluar las hendiduras de ciclodiálisis.
Por último, se puede utilizar un endoscopio intraoperatorio para ayudar a visualizar las hendiduras de ciclodiálisis y tiene la ventaja potencial de no verse afectado por una córnea nublada.
Diagnóstico diferencial
Muchos mecanismos pueden causar o contribuir a la hipotonía tras un traumatismo ocular. La disminución de la producción acuosa por un cuerpo ciliar dañado puede ser un factor, pero esto suele resolverse con el tiempo. Otras secuelas del traumatismo que pueden producir hipotonía son el desprendimiento de retina crónico y la vitreorretinopatía proliferativa anterior (por ejemplo, la formación de una membrana ciclítica) (5).
Terapia médica
Los medicamentos ciclopléjicos son el pilar de la terapia médica. Estos medicamentos provocan la relajación del tono del músculo ciliar y la dilatación del anillo del cuerpo ciliar y ayudan a aponer las fibras musculares desprendidas a la esclerótica. El sulfato de atropina tópico al 1% suele aplicarse dos veces al día durante 6 a 8 semanas (2, 7). El papel de los esteroides tópicos está menos claro: algunos proveedores aumentan el uso de esteroides, mientras que otros abogan por reducirlos para promover deliberadamente la inflamación y la adhesión cilioscleral (1).
Terapia con láser
Se han sugerido varias técnicas con láser cuando la terapia médica no consigue cerrar una hendidura ciclodialeral. La terapia láser funciona induciendo una inflamación local y sella la hendidura promoviendo la adhesión entre la coroides y la esclerótica.
El láser de argón, típicamente utilizado para la trabeculoplastia, fue descrito en primer lugar, y se aplica en la profundidad de la hendidura, primero en la esclera y luego en el músculo ciliar expuesto, así como en el iris periférico (13). En los primeros informes se describían los siguientes parámetros: potencia de 1,0-1,2 W en la esclerótica, 0,3-0,7 W en la coroides y el cuerpo ciliar, tamaño de punto de 200μm, duración de 0,5 segundos, aplicados bajo anestesia tópica. Ormerod et al. informaron de un mejor éxito con una potencia mayor, 1-3W, aplicada en el quirófano tras anestesia retrobulbar, utilizando viscoelástico para mantener la cámara anterior y retirándolo al final (7). Más recientemente, se ha comunicado el uso con éxito de la fotocoagulación transescleral con diodos, utilizando la sonda G diseñada para la ciclofotocoagulación terapéutica (CPC/ TDC) para aplicar 1500-2500mW durante 1500-2000ms en dos filas paralelas sobre la hendidura, 1,5mm por detrás del limbo (14, 15). Se ha publicado una técnica similar sin contacto utilizando un láser Nd:YAG desenfocado, aunque los autores observaron un riesgo de lesión escleral debido a la elevada energía del láser (16). Por último, dos grupos han informado de casos individuales en los que la fotocoagulación con endoláser dio lugar al cierre de la hendidura. El primero utilizó un endofotocoagulador de láser de argón para tratar ambas paredes de la hendidura; el segundo utilizó un microendoscopio de láser de diodo de 810 nm, utilizado habitualmente en cirugía vitreorretiniana (potencia de 3 W, duración de 1 segundo), de forma similar (17, 18). Una técnica similar podría considerarse en pacientes pediátricos con hendiduras relativamente pequeñas (<3 horas de reloj) que no pueden tolerar un procedimiento con láser de lámpara de hendidura. Cabe destacar que no se ha descrito el uso de la sonda de endociclofotocoagulación para este fin.
Abordajes quirúrgicos – Extraocular
La crioterapia transconjuntival es otro abordaje no invasivo, ab externo, para hendiduras de ciclodiálisis más pequeñas, y se ha empleado tanto sola como en combinación con otras técnicas quirúrgicas (véase la sección 3.4. Abordajes quirúrgicos – Intraocular). Tras la inyección de viscoelástico para mantener la cámara anterior, se utiliza un gonioprisma (normalmente uno directo, como un Koeppe o Swan-Jacobs) para definir los bordes de la hendidura. A continuación, se utiliza la sonda de crioterapia a 3 mm por detrás del limbo para indentar y cerrar manualmente la hendidura mientras se congela simultáneamente el tejido en una secuencia de congelación-descongelación doble o triple (temperatura de -85 grados Celsius, duración de 30 segundos). En una serie de casos retrospectiva de 18 ojos publicada recientemente, 1/3 fueron abordados inicialmente con criopexia. Ninguno de ellos tuvo más de 3 horas continuas o 4 horas totales de ciclodiálisis. En otra serie de casos, el 50% logró el éxito quirúrgico después de 1 procedimiento (19). En una serie más reciente de 17 ojos se observó que el 36% de las criopexias iniciales tuvieron éxito en ojos con no más de 3 horas de reloj de ciclodiálisis (20). Sin embargo, se ha publicado un caso en el que se cerró con éxito una hendidura de 360 grados con 270 grados de crioterapia, mejorando la presión intraocular de 0 mmHg a 9 mmHg y la agudeza visual de 20/200 a 20/20 (21).
La diatermia transescleral se utiliza desde la década de 1950 y puede ayudar a reducir el tamaño de las hendiduras ciclodiales creadas quirúrgicamente que causan hipotonía cuando otras técnicas fracasan (4). La iteración más reciente de esta técnica implica la creación de un colgajo escleral de grosor parcial bajo el cual se aplica la aguja de diatermia. Se ha informado de ectasia escleral y de daños en el cristalino con esta técnica, y se recomienda que el tratamiento no supere las 4 horas de reloj (7, 22).
Abordajes quirúrgicos – Intraocular
La ciclopexia directa es el abordaje intraocular mejor estudiado para las hendiduras ciclodiales refractarias. Aunque es una técnica compleja que requiere un buen conocimiento de la anatomía del ángulo, este procedimiento es anatómicamente preciso. Existen varias técnicas que emplean colgajos esclerales de espesor total, de espesor parcial (con entrada en hendidura) o de doble lámina para acceder al cuerpo ciliar y suturarlo a la superficie inferior de la esclera (19, 20). Los colgajos suelen extenderse ½ hora de reloj más allá de los márgenes de la hendidura y se abren 2-3 mm por detrás del limbo, bajo una peritomía conjuntival. Se describen varias técnicas de sutura, incluida la colocación de suturas de nylon 8-0 o 9-0 (algunos prefieren Prolene) en colchón (19, 20), superpuestas (23) o interrumpidas 10-0 (24) bajo visualización directa. Algunos añaden cauterización del cuerpo ciliar para reforzar el cierre con sutura.
La técnica de ciclopexia transversal más sencilla, descrita en un informe de caso por Metrikin et al, puede emplearse en ojos pseudofáquicos o afáquicos (25). Este procedimiento sin colgajo se basa vagamente en los principios de sutura de lentes intraoculares de cámara posterior. Brevemente, los dos extremos de una sutura de polipropileno 10-0 de doble brazo en una aguja STC-6 se pasan 1 mm por detrás del limbo quirúrgico, con una separación de 3 mm, guiados hacia el surco ciliar utilizando una cánula curva de calibre 25. El cuerpo ciliar se apone a la esclerótica con una serie de bucles de sutura creados de este modo. En el caso descrito, se aplicó el láser Argón al iris en la primera semana del postoperatorio para provocar una respuesta uveítica; la hipotonía de la paciente, crónica durante 4-5 meses, se resolvió en la segunda semana del postoperatorio.
Las tasas de éxito de la ciclopexia directa son buenas, y oscilan entre el 67% y el 96% en los primeros procedimientos y mejoran hasta casi el 100% con dos procedimientos (20, 26). Un método propuesto para asegurar el cierre de la hendidura de forma intraoperatoria consiste en inyectar fluoresceína en la cámara anterior: la salida a través de la esclerostomía demuestra que la hendidura sigue siendo patente. Una alternativa es inyectar fluoresceína intravenosa, que tiñe la esclerótica que recubre una hendidura patente (27).
En la literatura se han descrito otras técnicas novedosas y exitosas. Estas incluyen: Taponamiento con gas SF6 al 20% combinado con crioterapia, con o sin vitrectomía de la pars plana (9, 28), abrochado temporal de la esclerótica anterior con segmentos cortos de esponja a 3 mm por detrás del limbo, también combinado con crioterapia (29). Otros han informado del uso de la háptica de las LIO de 3 piezas en el surco (30, 31) o de un anillo de tensión capsular suturado en el surco (32) (véase el vídeo del Dr. Shareef Shakeel, MD aquí) para cerrar mecánicamente hasta 3 horas de ciclodiálisis.
Tiempo de la reparación de la hendidura ciclodialítica
Aunque hay casos documentados de restauración de la visión después de meses o años de hipotonía persistente, generalmente se recomienda que la intervención tenga lugar antes de 3 meses. En 1995 se publicó una serie de 9 pacientes con maculopatía por hipotonía tras una trabeculectomía. En 6 de los 9, la visión postoperatoria se restableció dentro de 1 línea de la visión preoperatoria con elevación de la PIO. De los 3 ojos que no recuperaron la visión preoperatoria, la duración más corta de la hipotonía fue de 3,5 meses (33).
Complicaciones
Más de la mitad de los ojos (12/18 y 13/17 en dos series de casos) experimentan un período de elevación significativa y a menudo dolorosa de la PIO tras el cierre satisfactorio de una hendidura ciclodialítica (19, 20). Esta situación suele ser autolimitada y puede tratarse con gotas tópicas para reducir la PIO con o sin CAI orales, osmóticos sistémicos y analgésicos orales. En raras ocasiones, el paciente requerirá una cirugía filtrante tradicional (trabeculectomía o derivación tubular) (19). Hay pruebas de que las hendiduras más grandes requieren más tiempo para que la PIO elevada se normalice después de la reparación (24). Un grupo también ha descrito una tendencia a una mayor duración de la hipotonía que se correlaciona con una mayor probabilidad de un pico de PIO (19).
Resultados
La evaluación biomicroscópica por ultrasonidos de los ojos antes y después de la reparación de la hendidura por ciclodiálisis indica que, tras el cierre de una hendidura, la profundidad de la cámara anterior y la longitud axial aumentan, mientras que el grosor del cristalino disminuye, revirtiendo los cambios en el error refractivo que puedan haberse producido (24). Aunque algunos ojos siguen teniendo una visión deficiente debido a las secuelas del traumatismo o al fracaso a la hora de revertir la maculopatía de hipotonía subyacente (presumiblemente debido a la fibrosis de una retina y coroides crónicamente distorsionadas), los datos muestran que la visión puede mejorar incluso en casos de hipotonía prolongada (19, 20, 24). Por lo tanto, aunque la reparación debe llevarse a cabo de forma eficiente siempre que sea posible, los proveedores no deben rehuir el tratamiento de las hendiduras ciclodiales de larga duración. Por último, los ojos con hendiduras de ciclodiálisis resueltas tienen seguramente al menos algún grado de recesión del ángulo, y deben ser seguidos para detectar el glaucoma de recesión del ángulo.
Figuras
Figuras 1(a) & (b). Vistas gonioscópicas de las hendiduras de ciclodiálisis tras lesiones por paintball en dos ojos diferentes
Figura 2. UBM que demuestra la hendidura de ciclodiálisis en el paciente (a) anterior
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