Abstract
Objetivos. Estudiar el valor diagnóstico del colesterol del líquido pleural en la diferenciación del derrame pleural transudativo y exudativo. Comparar el nivel de colesterol del líquido pleural para exudados con los criterios de Light. Diseño. Estudio descriptivo transversal. Entorno. Salas médicas del Hospital Universitario Tribhuvan. Métodos. Se tomaron sesenta y dos casos de derrame pleural con diagnóstico clínico definitivo ingresados en el TUTH y se clasificaron como transudados (19) y exudados (43). Los parámetros relación proteína del líquido pleural/proteína del suero (pfP/sP), relación LDH del líquido pleural/ LDH del suero, LDH del líquido pleural (pfLDH) y colesterol del líquido pleural (pCHOL) se compararon con el diagnóstico clínico en cuanto a su utilidad para distinguir entre exudados pleurales y transudados. Resultados. Los valores de pCHOL determinados fueron para los exudados, para los transudados, las diferencias entre los transudados y los demás son estadísticamente significativas (). Se observa que el ratio pfP/sP tiene una sensibilidad del 81,4% y una especificidad del 82,6%; el ratio pfLDH/sLDH tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 94,7% y el pCHOL con una sensibilidad del 97,7% y una especificidad del 100% para diferenciar la EP exudativa de la transudativa. Conclusiones. La determinación de pCHOL es de gran valor para distinguir entre exudados y transudados pleurales y debería incluirse en el análisis de laboratorio rutinario del derrame pleural.
1. Introducción
Light et al. en 1972 encontraron criterios de sensibilidad y especificidad del 99% y 98%, respectivamente, para diferenciar los EP transudativos y exudativos (ratio de proteínas en líquido pleural y suero >0.5; relación de LDH en líquido pleural y suero >0,6; LDH en líquido pleural >2/3 del límite superior de LDH en suero).
Pero los demás investigadores sólo pudieron reproducir especificidades del 70-86% utilizando los criterios de Light. También se encuentra que el 25% de los pacientes con derrame pleural transudado son identificados erróneamente como con derrame exudativo por los criterios de Light. En los casos de insuficiencia cardíaca con tratamiento diurético, el EP transudativo tiene un alto contenido en proteínas.
El colesterol del líquido pleural puede utilizarse para clasificar los exudados y los transudados, ya que clasifica erróneamente menos casos que cualquier otro parámetro de Light. A partir del meta-análisis, Heffner et al. 2002 han identificado el derrame pleural de tipo exudativo con al menos una de las siguientes condiciones .(i)Proteína del líquido pleural >2,9 gm/dL. (ii)Colesterol del líquido pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)LDH del líquido pleural >2/3 del límite superior del suero.
Se cree que el colesterol pleural se deriva de las células en degeneración y de la fuga vascular por aumento de la permeabilidad. Aunque se desconoce la causa del aumento de los niveles de colesterol en los exudados pleurales, se han propuesto dos posibles explicaciones.
Según la primera, el colesterol es sintetizado por las propias células pleurales para sus propias necesidades (ahora se sabe que la síntesis extrahepática de colesterol es mucho mayor de lo que se pensaba, depende de las necesidades metabólicas de las células y está en equilibrio dinámico con el suministro de colesterol por parte de las LDL y la eliminación de colesterol por parte de las HDL) , y la concentración de colesterol en la cavidad pleural aumenta por la degeneración de leucocitos y eritrocitos, que contienen grandes cantidades.
La segunda explicación posible es que el colesterol pleural deriva del plasma; alrededor del 70 por ciento del colesterol plasmático está unido a lipoproteínas de baja densidad y alto peso molecular (LDL), y el resto a HDL o a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y el aumento de la permeabilidad de los capilares pleurales en los pacientes con exudado pleural permitiría la entrada de colesterol plasmático en la cavidad pleural.
La razón para seleccionar el valor de corte del colesterol del líquido pleural como 45 (1,16 mmol/L) es que este valor de corte elimina la posibilidad de ser equívoco para los transudados y exudados, y la medición del colesterol pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L) se ha utilizado para mejorar la precisión de la diferenciación de los derrames transudativos y exudativos .
2. Métodos
Se tomaron muestras de 62 casos consecutivos de derrames pleurales que cumplían los criterios de inclusión y estaban ingresados en el Departamento de Medicina Interna de la TUTH. El periodo de estudio se realizó durante un año, desde julio de 2010 hasta agosto de 2011.
2.1. Criterios de inclusión
(1)Edad ≥ 16 años,(2)pacientes que dieron su consentimiento,(3)pacientes con diagnóstico clínico definitivo y derrame pleural evidenciado por imagen radiológica.
2.2. Criterios de exclusión
(1)Pacientes que no deseen participar en el estudio, (2)edad < 16 años,(3)pacientes sin diagnóstico clínico definitivo,(4)pacientes con embolia pulmonar o insuficiencia renal con derrame pleural,(5)pacientes diagnosticados previamente y ya en tratamiento.
2.3. Procedimiento del estudio
Después de una anamnesis y una exploración clínica detalladas, se realizó una radiografía de tórax para localizar el derrame pleural. En todos los casos se realizó una punción diagnóstica del líquido pleural, y en algunos casos se recurrió a la ayuda de la ultrasonografía de tórax para localizar el líquido. En todas las muestras de líquido pleural se realizaron pruebas de recuento celular, proteínas, glucosa, LDH, pCHOL, tinción de Gram, cultivo bacteriano, tinción rápida con ácido y citología. Se tomó una muestra de sangre concomitante y se analizaron los recuentos y los parámetros bioquímicos, como las proteínas y la LDH. También se realizaron otras investigaciones, como tomografía computarizada de tórax, broncoscopia y citología por aspiración con aguja fina (FNAC), para determinar la etiología del derrame pleural cuando fue necesario.
Se consideró para el análisis la primera muestra de líquido pleural obtenida en cada paciente. La proteína se midió por el método de biuret, la LDH por espectrofotometría UV a 37°C y 340 nm , y el colesterol con el método enzimático de Boehringer-Mannheim CHOD PAP (colesterol oxidasa peroxidada) .
Se realizó el diagnóstico clínico (es decir, el diagnóstico etiológico) y con él se analizaron los parámetros del líquido pleural. Se utilizaron las siguientes pruebas para incluir o excluir los casos . (1)Insuficiencia cardíaca congestiva: presencia de características clínicas (aumento del pulso venoso yugular, taquicardia y galope ventricular) con cardiomegalia o evidencia ecocardíaca de disfunción cardíaca.(2)Enfermedades renales: urea elevada (>20 mmol/L) o creatinina > 167 micomol/L con o sin signos o síntomas de sobrecarga de líquidos.(3)Malignidad: confirmada por citología o prueba histológica de tumor maligno y en ausencia de todas las demás condiciones asociadas con el derrame pleural.(4)Cirrosis hepática: hallazgos positivos en la ecografía o en la TC con evidencia clínica y de laboratorio de trastornos hepáticos e hipertensión portal.(5)Derrame infeccioso: evidencia clara de infección (cultivo microbiológico positivo), elevación de la PCR o leucocitosis, o tinción positiva del esputo.(6)Hipoalbuminemia: albúmina sérica < 20 gm/L.
Los derrames pleurales asociados a insuficiencia cardíaca congestiva, hipoalbuminemia y cirrosis hepática se clasificaron como transudados y todos los demás como exudados. Se excluyeron los casos de enfermedades renales y embolia pulmonar.
Así, el líquido pleural se clasificó como derrame pleural transudativo y exudativo en función de la etiología que aportaron las evaluaciones clínicas, de imagen y patológicas. Los derrames pleurales se clasificaron como exudativos y transudativos sobre la base del diagnóstico etiológico, los criterios de Light y el pCHOL (tomando un valor de corte de 1,16 mmol/L o 45 mg/dL, dado por Heffner et al. 2002) .
Quiroga et al. , utilizando 45 mg/dL de colesterol como valor de corte en 80 pacientes, también informaron de una sensibilidad del 83% y una especificidad del 100%. Se midió la significación estadística de los parámetros para el diagnóstico etiológico para encontrar su utilidad.
3. Observaciones y resultados
Se incluyeron un total de 62 pacientes con diagnóstico clínico definitivo, elegibles para el estudio, en los que el 30,6% (19) de los casos eran transudados, y el 69.El 69,4% (43) de los casos eran exudados (Figura 1).
Distribución del tipo de derrame pleural.
Se observa que el derrame tuberculoso fue el más frecuente en el estudio. Contó con 21 de los 62 casos (33,9%). El carcinoma de pulmón fue la segunda causa más frecuente, con un 14,5% (9), seguido del derrame paraneumónico, con un 11,3% (7), el empiema torácico, con un 8,1% (5), el hidrotórax hepático, con un 4,8% (3), la hipoalbuminemia, con 2 casos, y un caso de atelectasia y otro de absceso esplénico. Los transudados representaron el 21% (13 casos) (véase la figura 2).
Distribución de las causas (diagnóstico clínico) del derrame pleural.
En este estudio, se encuentra que el nivel medio de pCHOL (mmol/L) fue para los exudados, para los transudados, para el derrame paraneumónico, para el tuberculoso y para el maligno, como se muestra en las figuras 3 y 4, respectivamente.
Valores medios (±SD) de pCHOL (mmol/L) en el tipo de derrame pleural.
Valores medios (±SD) de pCHOL (mmol/L) en diferentes derrames pleurales.
Se observa que de 62 casos (exudados 43 y transudados 19), el ratio de proteínas, como parámetro de Light, identificó 39 casos como exudados y 23 casos como transudados; el ratio de LDH identificó 38 casos como exudados y 24 casos como transudados, mientras que el pCHOL identificó 42 casos como exudados, y 20 casos como transudados (ver Figura 5).
Casos clasificados por los criterios de Light y pCHOL con diagnóstico clínico.
Se observa que la relación pfP/sP tiene una sensibilidad del 81.4% y una especificidad del 82,6%; el ratio pfLDH/sLDH tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 94,7%, y el pCHOL una sensibilidad del 97,7% y una especificidad del 100% para diferenciar las EP exudativas y transudativas. Todos estos parámetros tienen un valor significativo, es decir, <0,0001 (ver Tabla 1).
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También en la prueba de correlación de Pearson, la correlación pCHOL es de 0.963 y la relación de proteínas (pfP/sP) es de 0,591, lo que sugiere que el pCHOL está altamente correlacionado que la relación de proteínas con el diagnóstico clínico para el exudado, lo que es significativo al nivel de 0,01.
4. Discusión
En este estudio, un total de 62 pacientes, 19 con transudados y 43 con exudados, fueron considerados según el diagnóstico clínico. La causa más frecuente de exudados pleurales es la tuberculosis, seguida del cáncer de pulmón, lo que es similar al resultado de un estudio realizado en Malasia, donde hay una alta incidencia de tuberculosis . La proporción de proteínas identificó los exudados con una sensibilidad del 81,4% y una especificidad del 82,6%. El cociente entre el líquido pleural y la LDH sérica tiene una sensibilidad y una especificidad del 86% y el 94,7%, respectivamente. También en la prueba de correlación de Pearson, la correlación de pCHOL y la relación de proteínas (pfP/sP) son de 0,963 y 0,591, respectivamente. Sugiere que el pCHOL está altamente correlacionado que la proporción de proteínas con el diagnóstico clínico para el exudado, lo cual es significativo al nivel 0.01.
Se encuentra que en los transudados, derrames pleurales paraneumónicos, tuberculosos y neoplásicos, los niveles de pCHOL fueron de mmol/L, mmol/L y mmol/L, respectivamente. Con un umbral de clasificación de 1,16 mmol/L, el pCHOL tiene una sensibilidad del 97,7 por ciento y una especificidad del 100 por ciento para el diagnóstico de exudados con un VPP del 100 por ciento en este estudio.
Se encontró que el criterio de pCHOL clasificó erróneamente sólo un caso de derrame maligno como transudado y eso ocurrió también con la proporción de proteínas del criterio de Light. Otros autores han comunicado hallazgos similares, sugiriendo que los exudados mal clasificados tenían bajas concentraciones de componentes celulares porque la pleura había sido afectada recientemente por el tumor.
Otros autores creen que una explicación más probable es que la patogénesis de los exudados neoplásicos implique más de un mecanismo con mayor frecuencia que la de otros tipos.
5. Conclusión
Se concluye que el pCHOL tiene una mejor sensibilidad, especificidad y VPP para diferenciar transudados y exudados que los parámetros de los criterios de Light. También evita la proteína plasmática, la sLDH y la proteína del líquido pleural, y la LDH. Por lo tanto, es un método más eficiente, más fácil y más rentable para diferenciar los exudados de los transudados. Este estudio también sugiere que la determinación de pCHOL debería estar en la práctica rutinaria en los casos de derrame pleural.