Diskuze
Gonioskopie je nepostradatelnou součástí vyšetření při posuzování pacientů s glaukomem, protože může lékaře informovat o typu glaukomu a také o pokynech pro léčbu. Přítomnost PAS je jedním z cenných gonioskopických znaků, podle kterého můžeme stanovit diagnózu uzávěru úhlu.
Rozvoj ultrazvukové zobrazovací technologie odhalil mnoho o strukturách přední komory úhlu i o jejich klinických důsledcích. Přesný mechanismus vzniku PAS je však stále nejistý a v literatuře je jen málo UBM studií o vztahu mezi parametry úhlu a vznikem PAS.
Uznává se, že vznik PAS začíná v okamžiku, kdy periferní část duhovky poprvé přilne ke Schwalbeho linii nebo k úhlové prohlubni. Gorin navrhl dvě teorie týkající se způsobu vzniku PAS.12 Podle první teorie periferní část duhovky přilne ke Schwalbeho linii a poté se PAS rozšiřuje směrem k úhlovému vhloubení. Podle druhé teorie, kterou nazval „zkrácení úhlu“, periferní duhovka nejprve přilne k úhlovému vhloubení a poté se PAS vysune směrem k Schwalbeho linii. Gorin se domníval, že první teorie nejlépe popisuje vývoj uzavření úhlu ve většině případů. Lowe dával pro druhou teorii přednost termínu „plíživý uzávěr úhlu“ a zmínil, že lépe vystihuje zákeřný klinický průběh většiny primárních glaukomů s uzávěrem úhlu; považoval jej za nejčastější způsob vzniku uzávěru úhlu u Asiatů.13,14 Později Sakuma a spol. uvedli, že dvě třetiny apozičních uzávěrů začínají od Schwalbeho linie jako u první teorie.15 Inoue et al. navrhli, že druhá teorie je pravděpodobnější, protože 70 % PAS přítomných v jejich případech akutního PACG bylo neúplných, které přiléhaly až ke střední síťce.1
Ohledně lokalizace PAS Phillips,16,17 Bhargava18 a Inoue1 nezávisle na sobě uvádějí, že se nejčastěji vyskytují v horním sektoru, a to vzhledem k relativně úzkému úhlu tohoto sektoru u normálních očí. Gonioskopicky je známo, že úhel přední komory je v horním kvadrantu užší než jinde.16,17,19,20 Bylo zjištěno, že horní a dolní úhel je při měření pomocí UBM užší než úhel nosní a spánkový.21 Předpokládá se, že horní část úhlu je nejčasnějším místem synechiální okluze.22
Naše studie prokazuje, že TCPD v horním kvadrantu se významně liší u očí ACGS s PAS ve srovnání s očima bez PAS. Tento rozdíl zřejmě souvisí s relativně předně umístěnými ciliárními výběžky. Pomocí UBM mnoho výzkumníků v poslední době zjistilo, že plošná duhovka koreluje s předně umístěným ciliárním výběžkem. Plató duhovky může souviset s progresí PAS i přes patentní iridotomii u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem.7 Teoreticky může předně umístěný ciliární výběžek způsobit stlačení úhlových struktur, což vede ke vzniku PAS. Například u oka s předně umístěným řasnatým výběžkem by ztluštělá duhovka při tmavém osvětlení mohla rozšířit kontakt mezi duhovkou a úhlem. Tento rozšířený kontakt by mohl podpořit tvorbu PAS a při jeho pokračování vést k plíživému uzavírání úhlu, což je stav, kdy PAS pomalu postupuje dopředu po obvodu a postupně posouvá vložku duhovky více dopředu na trámčinu. Yeung a kol. studovali prevalenci a mechanismus apozičního uzávěru úhlu u akutního primárního uzávěru úhlu po iridotomii.23 Uvádějí, že k apozičnímu uzávěru úhlu došlo po laserové iridotomii v 55,6 % jejich případů a že byl zjištěn významný rozdíl v TCPD mezi případy akutního primárního uzávěru úhlu a normálními případy. Předpokládali, že tento rozdíl může souviset s relativně předně umístěnými ciliárními výběžky. Stejně jako ve studii Yeunga a spol. odpovídaly i rysy u našich pacientů konfiguraci plosky duhovky popsané Ritchem24 a Pavlinem a spol.9 , kdy ciliární výběžek umístěný vpředu poskytuje strukturální oporu pod periferní duhovkou a tlačí duhovku proti trabekulární síťce. To podporuje hypotézu, že přední umístění ciliárního výběžku je predispozičním faktorem pro vznik PAS.
Starší TCPD nemůže být jediným vysvětlením vzniku PAS. Jedná se spíše o multimechanický proces, který je výsledkem souhry různých predispozičních faktorů, jako je vysoký IOP, lepivost duhovky, její obrys a další nezjištěné faktory. Podle našich výsledků mělo 77,8 %(7/9) očí PAS v horním nebo dolním kvadrantu a 44,4 %(4/9) očí mělo PAS v horním kvadrantu. Dokumentace kratšího TCPD v horním kvadrantu, nejčastějším místě okluze, poskytuje další podporu hypotéze, že přední umístění ciliárního výběžku je predisponujícím faktorem pro vznik PAS. Bude však zapotřebí dalších studií k objasnění, zda ke vzniku PAS přispívají i další faktory, jako je gravitace.
Tato studie má určitá omezení. U některých pacientů byly do studie zařazeny obě oči. Vzhledem k tomu, že tato studie byla původně koncipována jako pilotní, zařadili jsme do ní obě oči téhož pacienta. Na rozdíl od IOP pozorovaných v běžné populaci byl u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem zaznamenán vysoký podíl asymetrie klinických charakteristik.25 Nicméně stále existuje možnost, že zařazení obou očí od jednoho pacienta mohlo ovlivnit výsledky. Proto je nutné provést další studie s větším počtem případů, které zahrnují pouze jedno oko od každého subjektu, aby se vyloučila možnost výběrového zkreslení. Dalším omezením je, že tato studie je retrospektivní průřezová. Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici parametry úhlu UBM před vznikem PAS, není jasné, zda kratší TCPD vedla ke vzniku PAS, nebo naopak. Objasnění této otázky čeká na longitudinální prospektivní studii.
Závěrem lze říci, že AOD500, TIA a ARA, které představují vztah mezi trabekulární síťkou a duhovkou, byly obecně užší v horním a dolním úhlu u PAS pozitivních očí než u PAS negativních očí, i když rozdíly nebyly statisticky významné. TCPD však byla významně menší v horním kvadrantu u očí s PAS než u očí bez PAS. Domníváme se, že kratší vzdálenost trabekulární síťky od ciliárního tělesa nebo přední uložení ciliárního výběžku může hrát roli při vzniku PAS u glaukomu s uzavřeným úhlem u podezřelého
.