Je malá nadváha škodlivá? Může vést k předčasné smrti?
Je to otázka se skutečnými důsledky. Mnoho lidí s nadváhou se cítí být uvězněno v bezvýsledném boji se svou velikostí. Pokud se jim podaří zhubnout, může tento proces navždy narušit jejich metabolismus. Pokud však zůstanou s nadváhou, mohou lidé, kteří nejsou štíhlí, čelit silným předsudkům a stigmatizaci, jak to nedávno pronikavě popsala spisovatelka Taffy Brodesser-Aknerová v časopise The New York Times:
Byla jsem na Islandu, kde jsem měla za úkol napsat reportáž, a muž, kterému patřil můj hotel, mě vzal na ryby a řekl: “Nebudu trvat na tom, abyste si vzal záchrannou vestu, protože si myslím, že byste plaval, jestli mi rozumíte. Ignoroval jsem ho, a když jsem pak na souši lovil tresky jako Viking, řekl mi: „Tomu říkám přežití nejtlustších.“
Hnutí „zdraví v každé velikosti“ má však svá úskalí, a to nejen proto, že může působit podivně objektivizujícím dojmem. Průměrná délka života Američanů se nedávno mírně snížila a obezita může být jednou z příčin. Říkat lidem, že je naprosto v pořádku mít desítky kilogramů nadváhy, by byla hrozná rada – pokud by byla špatná.
Většina vědců se shoduje na tom, že pro průměrného člověka je nezdravé mít například 300 kilogramů. Ve skutečnosti nevědí, proč je velká nadváha špatná, ale uvažuje se o tom, že všechny ty tukové buňky narušují způsob, jakým tělo produkuje a používá inzulín, což vede ke zvýšené hladině glukózy v krvi a nakonec k cukrovce. Nadváha také zvyšuje krevní tlak, což může v konečném důsledku poškodit srdce.
Ale to, zda jen pár kilogramů navíc zvyšuje riziko úmrtí, je překvapivě kontroverzní a polarizující téma. Obvykle vědci zabývající se výživou říkají novinářům ohrazující se věty typu: „to je jen to, co ukazuje moje studie,“ a následuje obávaná výhrada: „Je zapotřebí dalšího výzkumu“. V této otázce jsou však zúčastnění vědci pevně zakotveni, dospěli k opačným závěrům a neustoupili ani o píď. Stejně jako v mnoha jiných interních válkách se spor většinou omezuje na jednu maličkost: jak definovat populaci s „nadváhou“ ve studii.
V průběhu let prohloubily rozpory nesčetné vedlejší spory – osobní útoky, peníze od společnosti Coca-Cola a debata o tom, kdo je skutečně „nadváha“. Ale věci nevyjasnily.
Další příběhy
* * *
Vše začalo v roce 2004, kdy vědci z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí zveřejnili studii, podle níž je obezita zodpovědná za 400 000 úmrtí ročně, takže je téměř stejně smrtelná jako kouření. Ukázalo se, že šlo o planý poplach:
Ale vedoucí vědecká pracovnice CDC jménem Katherine Flegalová již pracovala s malou skupinou svých kolegů na jiné studii o obezitě, v níž použila lepší data a lepší metody. V roce 2005 zveřejnili své výsledky a jejich odhad byl podstatně nižší: Obezita měla na svědomí pouze asi 112 000 nadměrných úmrtí. Zjistili také něco zvláštního. „Nadváha“, ale nikoli obezita, nebyla vůbec spojena se zvýšeným rizikem úmrtí.
Miliony zoufalých dietářů si pravděpodobně s úlevou povzdechly a možná si oslavně vylily SlimFast do kanálu. Ale zatímco někteří vědci Flegalovu studii chválili, jiní byli skeptičtí a tvrdili, že již dřívější výzkumy ukázaly, že čím jste těžší, tím větší je riziko úmrtí. „Nemůžeme si dovolit být spokojení s epidemií obezity,“ řekla JoAnn Mansonová, šéfka preventivní medicíny v Brighamské a ženské nemocnici v Bostonu, deníku The New York Times poté, co Flegalova studie vyšla.
Flegalová pokračovala a v roce 2013 publikovala s kolegy metaanalýzu – studii studií -, která opakovala její dřívější zjištění. I při zohlednění kouření, věku a pohlaví měli lidé s nadváhou – s indexem tělesné hmotnosti mezi 25 a 30 – o 6 % nižší riziko úmrtí než jedinci s normální hmotností. Index tělesné hmotnosti neboli BMI je měřítkem podílu hmotnosti člověka a jeho výšky. Její práce zjistila, že z hlediska úmrtnosti je lepší, když je toto číslo mírně zvýšené, než když je normální. Jinými slovy, pro dvoumetrovou ženu by bylo lepší, kdyby vážila 180 kilogramů než 120.
Za „hromadu nesmyslů“ označil tuto práci Walter Willett, profesor epidemiologie a výživy na Harvardově univerzitě. Willett je spoluautorem studií, které zjistily opačný efekt. On a Andrew Stokes, demograf z Bostonské univerzity, tvrdí, že Flegalova práce trpí problémem, který nazývají „obrácená kauzalita“. Domnívají se, že vzhledem k tomu, že nezkoumala celou váhovou historii svých subjektů, její studie nekontrolovala lidi, kteří dříve měli nadváhu, ale stali se normálními, protože před smrtí onemocněli. Tvrdí, že její studie směšuje zdravé lidi s normální hmotností s lidmi s dřívější nadváhou, kteří zhubli kvůli onemocnění jater, rakovině nebo jiné nemoci. Tím, že jsou tito jedinci ve skupině lidí s normální hmotností, se lidé s normální hmotností zdají být nemocnější a lidé s nadváhou zdravější, než ve skutečnosti jsou.
„Myslím, že Kathy Flegalová prostě nechápe, že lidé často před smrtí zhubnou,“ řekla mi Willettová.
V roce 2016 Willettová a desítky dalších vědců z celého světa publikovali v časopise The Lancet článek, ve kterém analyzovali 239 studií a miliony subjektů studie. Jejich závěr byl jasný: Nad normální váhou platí, že čím tlustší jste, tím vyšší je riziko předčasného úmrtí. „Lidé s nadváhou ztrácejí v průměru asi jeden rok života a mírně obézní lidé ztrácejí asi tři roky života,“ uvedl pro The Guardian hlavní autor článku Emanuele Di Angelantonio.
Flegal nesouhlasí s tím, jak Willett a jeho kolegové vybírali studie pro svůj přehled. „Vypadá to, jako by vzali studie, o kterých už věděli, a které jim poskytly odpovědi, které preferovali,“ řekl Flegal, který nyní působí jako profesor konzultant na Stanfordu.
Kromě toho od té doby jiné studie naznačují, že těžká váha je pro zdraví prospěšná. V loňském roce vědci v Kodani zkoumali tři kohorty Dánů v 70. a 90. letech 20. století a v letech 2003-2013. V 70. letech byl BMI, který byl spojen s nejnižším rizikem úmrtí, 23,7 – tzv. normální váha. Překvapivě se v roce 2000 „nejzdravější“ BMI posunul až na 27, tedy technicky vzato na nadváhu.
Børge G. Nordestgaard, klinický profesor na Kodaňské univerzitě a autor této studie, spekuluje, že by to mohlo být způsobeno tím, že se lékaři postupem času zlepšili v léčbě některých vedlejších účinků nadváhy, jako je vysoký krevní tlak a vysoké triglyceridy.
Nebo „to může být prostě tím, že jak se v populaci zvyšuje nadváha a obezita, lidé, kteří jsou uprostřed rozdělení BMI, to jsou ti ‚nejnormálnější‘ lidé, to jsou ti, kteří dělají všechny ty nejnormálnější věci,“ řekl Nordestgaard. „Jsou to ti, kteří přežívají nejlépe.“
V roce 2014 navíc neworleanský kardiolog Carl Lavie vydal knihu The Obesity Paradox: When Thinner Means Sicker and Heavier Means Healthier (Paradox obezity: Když štíhlejší znamená nemocnější a těžší znamená zdravější), která částečně vychází z jeho výzkumu ukazujícího, že pacienti s kardiovaskulárním onemocněním s nadváhou a mírnou obezitou mají lepší prognózu než jejich štíhlejší kolegové.
Když však novináři zjistili, že Lavie dostal peníze od společnosti Coca-Cola za přednášky a konzultace o obezitě, podpořilo to spekulace, že společnosti vyrábějící nezdravé potraviny propagují údajné výhody obezity, aby se vyhnuly vině za její způsobení. (V e-mailu Lavie uvedl, že Coca-Cola financovala pouze několik jeho přednášek, kterých má ročně více než 100.)
Andrew Stokes, demograf z Bostonské univerzity, říká, že jedni z nejhlasitějších zastánců „paradoxu obezity“ jsou aktivisté a lidé s osobními zájmy. Zjistil, že paradox zmizí, když se za „normální váhu“ považují pouze lidé, kteří zůstali dlouhodobě štíhlí, na rozdíl od těch, kteří se do kategorie normální váhy dostali poté, co zhubli v důsledku nemoci. V práci publikované letos v dubnu Stokes, Willett a další zjistili, že nadváha souvisí s úmrtností – ale pouze tehdy, pokud se zkoumá maximální hmotnost člověka za posledních 16 let. Podle jejich zjištění je rizikové to, že jste někdy měli nadváhu.
* * *
Tím však metodologické výtky nekončí. Flegal a další tvrdí, že údaje z vlastního hlášení, které Willett a Stokes používají v některých svých studiích, nejsou spolehlivé. „Je dobře známo, že podhodnocené údaje o tělesné hmotnosti spolu s podhodnocenými údaji o výšce u žen a nadhodnocenými údaji o výšce u mužů mohou vést ke zkresleným hodnotám BMI,“ řekl Barry Graubard, vedoucí výzkumný pracovník Národního institutu pro rakovinu, který je součástí Národního institutu zdraví.
Stokes kontruje, že nejenže bylo zjištěno, že údaje z vlastního hlášení přesně odpovídají naměřené hmotnosti, ale že ne všechny údaje vyvracející paradox obezity jsou z vlastního hlášení. Flegal si mezitím myslí, že Stokes a další neprokázali, že úbytek hmotnosti byl důsledkem nemoci nebo že úbytek hmotnosti způsobený nemocí je dostatečně velký problém na to, aby poskvrnil celou studii. Myslí si také, že jeho výsledky jsou v souladu s její metaanalýzou z roku 2013 a spadají „téměř doprostřed ostatních studií, které jsme našli“. Stokes to zpochybňuje. Jeden z našich telefonátů také začal tím, že se mě zeptal, jestli už nelituji, že jsem tenhle článek dělal.
Pokud je trocha nadváhy navíc nějak prospěšná, není jasné proč. Někteří vědci se domnívají, že lidé s nadváhou jsou možná lépe vybaveni pro boj s některými nemocemi, přičemž tuk slouží jako poslední palivo pro nemocné tělo. Poukazují také na studie, které neprokázaly, že by hubnutí vedlo u lidí s nadváhou k menšímu výskytu srdečních chorob. Stokes si však myslí, že toto vysvětlení je spekulativní a bledne ve srovnání s mnoha způsoby, jakými obezita poškozuje zdraví. Například i BMI 25 – tedy jen stěží „nadváha“ – je spojena se zvýšeným rizikem cukrovky.
Je tu také myšlenka, že někteří lidé, které dnes považujeme za „obézní“ – řekněme dvoumetrový muž, který váží 200 kg – ve skutečnosti nemají příliš mnoho tuku. Za prvé, sportovci a další velmi svalnatí lidé mohou být nesprávně zařazeni do kategorie nadváhy a někteří vědci se nyní domnívají, že nebezpečný je tuk na břiše, nikoliv na bocích. Navíc v roce 1998 NIH snížil hranici BMI pro „nadváhu“ z 27,8 pro muže a 27,3 pro ženy na 25, aby se lépe přizpůsobil zbytku světa.
„Myslím, že to byli Francouzi, kdo tlačil ,“ řekla Judy Sternová, emeritní profesorka výživy na Kalifornské univerzitě v Davisu a členka poradního panelu, který pracoval na nových pokynech. „Francouzi vždycky tlačí.“ Myslí si, že to může mít co do činění s různými standardy krásy na celém světě. „V Evropě je obecně lepší vážit méně. Když jedou Američané do Evropy a vážíme více, je na nás pohlíženo, že nejsme tak krásné.“ (Hlasovala proti novým směrnicím.)
Nová norma znamená, že „kdybyste v roce 1996 ukázali, že někdo s 26 nemá nadměrnou úmrtnost – nebylo by o čem pochybovat,“ řekla Flegalová. Spekuluje, že změna byla provedena proto, aby se zdůraznila závažnost epidemie obezity, a poznamenává, že její kritici vyjádřili obavy, že by její výsledky mohly veřejnost ukolébat v otázce obezity. „Problémem mého výzkumu je zřejmě jen to, že jsem ho provedla,“ řekla. „To není věda.“
Tato teorie má však jednu velkou výhradu. Lékařské rady nabádající těžké lidi, aby zhubli, vycházejí z předpokladu, že nadváha je nezdravá. Pokud mají Flegal a Nordestgaard pravdu a nadváha je spojena s nižší úmrtností, pak by měli lidé, jejichž BMI spadá do normálního rozmezí, přibrat? Měli by se cpát mléčnými koktejly v naději, že odvrátí smrt? Flegal i Nordestgaard řekli „ne“.
„Hmotnost je jen jedním z rizikových faktorů většiny těchto onemocnění, není to rizikový faktor,“ řekl Flegal. Poukazuje na to, že některé studie ukazují, že lidé s doktorským titulem žijí déle než lidé s bakalářským titulem. „Když mi někdo řekne: ‚Mám bakalářský titul, ale vím, že riziko je nižší, když mám doktorský titul,‘ měla bych mu říct, že by si měl jít udělat doktorát?“
Zopakovala něco – možná jedinou věc – na čem se epidemiologové, kteří se touto problematikou zabývají, stále shodují: „Souvisí to s tím. Příčinná souvislost je nejasná.“