Aunque los antibióticos son el mejor tratamiento inicial, la intervención quirúrgica está justificada cuando el niño presenta:
- deterioro visual, oftalmoplejía completa o absceso bien definido en el momento de la presentación, o
- no hay una mejoría clínica claramente aparente a las 24 horas (fuerza de la recomendación: C, basada en estudios de series de casos orientados al paciente).
Dirigir la terapia antimicrobiana hacia los patógenos comunes asociados con factores predisponentes para la celulitis orbital, como la sinusitis, y prestar atención a los patrones de resistencia local (fuerza de la recomendación: C, basada en series de casos orientadas a los pacientes).
Factores de riesgo raros pero graves
Peter C. Smith, MD
Residencia de Medicina Familiar de Rose, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado, Denver
La incidencia de la celulitis periorbital relacionada con Haemophilus influenzae parece haber caído en picado con la llegada de la vacuna Hib. Y aunque no se han publicado datos nacionales, las series de casos apoyan mi observación clínica de que la incidencia general de la celulitis periorbitaria también ha descendido.
La llegada de la vacuna neumocócica heptavalente puede contribuir aún más a su bienvenida escasez. Al considerar la cobertura antibiótica, hay que tener en cuenta esta bacteriología cambiante, junto con los patrones locales de resistencia.
Cuando me enfrento a un caso raro de celulitis periorbitaria, siempre tengo en cuenta los factores de riesgo que pueden cambiar mi manejo, como el estado de inmunización y la asplenia. Además, la meningitis es una complicación poco frecuente pero grave, por lo que también tengo en cuenta los factores de riesgo de meningitis, como la inmunosupresión, los traumatismos coincidentes o una mala respuesta al tratamiento médico inicial.
Por último, cualquier cuestión de afectación orbitaria debe motivar una consulta urgente.
Resumen de la evidencia
La celulitis orbitaria es una infección grave de los tejidos blandos de la infancia con etiologías muy diferentes.
- La celulitis periorbitaria (o preseptal) es sinónimo de celulitis orbitaria en estadio I, en la que hay induración, eritema, calor y sensibilidad de los tejidos blandos periorbitales, generalmente secundaria a una inoculación externa, pero la inflamación no se extiende a la órbita ósea.
- Los estadios II, III y IV de la celulitis orbitaria son infecciones progresivamente más invasivas que generalmente surgen de los senos paranasales; pueden afectar a la zona retroorbitaria. Estos estadios de la celulitis orbitaria pueden causar proptosis, disminuir la agudeza visual o aparecer como abscesos en la tomografía computarizada.1,2
Tratamiento por etapas
Se han publicado muchos estudios retrospectivos de la celulitis orbitaria en estadios II-IV con relativamente pocos sujetos y pequeñas series de casos prospectivos con temas comunes para las recomendaciones de tratamiento:
- antibióticos intravenosos tempranos (probablemente para un paciente hospitalizado), y
- implicación de especialistas en otorrinolaringología y oftalmología.
No se han realizado ensayos comparativos para evaluar la eficacia de regímenes antimicrobianos específicos.
Antibióticos orales. En primer lugar, tratar la celulitis orbital en estadio I con antibióticos orales.
Antibióticos intravenosos. Modificar el tratamiento a antibióticos intravenosos cuando no haya mejoría en 24 horas o si se descubre alguna característica de celulitis orbitaria más grave.
El tratamiento médico de la celulitis orbitaria en estadios II-IV con antibióticos intravenosos es el estándar actual de atención hasta que esté clara la presencia de una de las siguientes situaciones:
- no hay mejoría en 24 a 48 horas
- deterioro visual
- oftalmoplejía completa, o
- absceso perióstico bien definido.1,2
Cirugía. En los casos refractarios, es probable que se requiera una descompresión quirúrgica.
La evidencia. En una pequeña serie de casos (n=9) se encontraron 21 niños ingresados en el hospital por celulitis preseptal, de los cuales 4 fueron diagnosticados posteriormente de celulitis orbital. Hubo un total de 9 casos de celulitis orbitaria; sin embargo, sólo 1 requirió un tratamiento quirúrgico de la celulitis orbitaria.3 En un estudio prospectivo para evaluar el tratamiento médico (n=23), el 87% de los pacientes respondió a los antibióticos intravenosos.4 No se encontraron diferencias estadísticamente significativas a largo plazo en los abscesos subperiósticos (como complicación de la celulitis orbitaria) en otro estudio retrospectivo que comparaba el tratamiento médico con el quirúrgico.5
Dirigir el tratamiento antimicrobiano hacia los patógenos comunes para las fuentes probables de infección, prestando atención a los patrones de resistencia local y a los patógenos que suelen asociarse con la sinusitis (TABLA).1,2,6-8
Una serie de casos retrospectiva de 94 pacientes de todas las edades en China implicó al Staphylococcus aureus y a las especies de estreptococos basándose en los cultivos tomados de la purulencia y los abscesos oculares.6 Otra serie de casos retrospectiva de Vanderbilt (n=80) descubrió que los estreptococos eran la causa más común, basándose en los cultivos de sangre y de heridas en la época de la vacunación contra la Hib; sin embargo, sólo 12 heridas arrojaron cultivos positivos.7
TABLA
Elegir el antibiótico en función de la causa y el probable patógeno1,2,6-8
| EVENTO ANTECEDENTE | PROBABLES PATÓGENOS | MEJORES FÁRMACOS |
|---|---|---|
| Sinusitis aguda | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicilinaspenicilinas resistentes |
| Trauma | Staphylococcus aureus Estreptococos del grupo A β-hernolíticos Preocupación creciente por el S aureus resistente a la meticilina |
Penicilinas resistentes a la penicilinas Cefalosporinas de primera generación Considerar los fármacos apropiados para el S aureus resistente a la meticilina-S aureus resistente a la meticilina |
| Sinusitis crónica | Anaerobios | Metronidazol Clindamicina |