¿Cuáles son los criterios endoscópicos para diagnosticar la metaplasia columnar?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Un esófago columnar se desarrolla cuando la mucosa escamosa dañada en el esófago distal es sustituida por una mucosa columnar metaplásica . Por lo general, el reflujo gastroesofágico es el factor que lesiona la mucosa escamosa.
Presumiblemente, la mucosa columnar suele desarrollarse en toda su extensión en un corto período de tiempo, normalmente muchos años antes de que se descubra la anomalía. Con toda probabilidad, el proceso de metaplasia columnar no progresa sustancialmente en el tiempo tras el episodio lesivo inicial .
Definición de metaplasia columnar esofágica o esófago de Barrett
La mucosa metaplásica columnar esofágica consiste en uno o cualquier combinación de tres tipos de epitelios columnares: 1) epitelio de tipo fúndico gástrico, caracterizado por células mucosas superficiales y células parietales y principales adyacentes; 2) epitelio de tipo juncional, con células secretoras de moco similares al epitelio cardíaco normal; y 3) epitelio columnar especializado, que es una variante de la metaplasia intestinal incompleta . Es este último epitelio especializado el que aparece asociado al desarrollo de displasia y carcinoma. Por ello, existe una tendencia creciente a considerar la presencia de epitelio especializado como único criterio para el diagnóstico del esófago de Barrett. En la práctica, sólo la histología permite identificar la metaplasia especializada. Dado que su distribución puede ser irregular, se recomienda tomar biopsias cada 2 cm de todos los cuadrantes del segmento con revestimiento columnar.
La mucosa columnar deriva probablemente de las glándulas submucosas esofágicas, del cardias gástrico o posiblemente de células madre pluripotentes residuales localizadas en la zona basal del epitelio escamoso.
La definición de metaplasia columnar esofágica, o esófago de Barrett, es algo controvertida. El diagnóstico endoscópico puede ser problemático en parte debido a las dificultades para localizar con precisión la unión esofagogástrica. En teoría, la unión mucosa escamocolumnar, o línea Z, u ora serrata, debería coincidir con la unión esofagogástrica en el borde inferior del esfínter esofágico inferior. La unión esofagogástrica se identifica endoscópicamente como la extensión proximal de los pliegues gástricos. Sin embargo, incluso en individuos normales, los 2-3 cm distales del esófago pueden estar revestidos, total o parcialmente, por epitelio columnar. Por lo tanto, la mayoría de los autores consideran que la metaplasia columnar sólo debe diagnosticarse cuando la unión mucosa escamocolumnar está situada a más de 2-3 cm de la extensión proximal de los pliegues gástricos, independientemente del subtipo de epitelio que esté presente. Evidentemente, debe plantearse la cuestión de qué constituye el denominado «esófago de Barrett de segmento corto», que consiste en lenguas cortas o parches de mucosa columnar en el segmento muy distal . Cuando dicho epitelio columnar limitado es del tipo «distintivo», o «especializado», o «intestinal», el diagnóstico de metaplasia columnar esofágica es también apropiado.
Si se utiliza como definición: la presencia de epitelio columnar «especializado» que contiene células caliciformes, etc. en lugar de la definición de la presencia de más de 3 cm de epitelio columnar, entonces las tasas de prevalencia son ligeramente superiores debido a la inclusión de pacientes con segmentos cortos de metaplasia columnar.
La metaplasia columnar se reconoce fácilmente por vía endoscópica con la mucosa columnar de color rosa salmón que contrasta fuertemente con el epitelio escamoso esofágico más pálido. El margen superior puede estar bien definido, y ser regular o irregular, con muchos islotes de mucosa escamosa restante dispersos. Como el margen superior es a menudo groseramente irregular, la medición de su longitud puede ser difícil, sin que haya puntos de medición generalmente acordados. Los márgenes proximales de los pliegues gástricos proporcionan el único punto de referencia endoscópico fiable para identificar la unión de la pared muscular del esófago y el estómago.
La extensión proximal de los pliegues gástricos debe servir como un punto de referencia anatómico fijo reproducible cuya distancia desde los dientes incisivos no debe variar de una endoscopia a otra. La unión de la mucosa escamocolumnar se localiza normalmente a menos de 2 cm de la extensión proximal de los pliegues gástricos.
Aspecto de la zona de transición de la mucosa escamocolumnar desplazada
La unión de la mucosa escamocolumnar se ve fácilmente debido al contraste entre la mucosa escamosa de color blanco nacarado o rosado y la mucosa columnar más rojiza. La unión de la mucosa puede ser relativamente recta, pero lo más común es que la unión sea bastante irregular con lenguas o dedos o extensiones en forma de llama. A menudo
se encuentran pequeños parches de mucosa escamosa dispersos alrededor de la unión escamocolumnar, el llamado «tipo isla» . Se dice que una línea más bien recta ocurre más a menudo en la metaplasia congénita, mientras que el tipo de isla es más común en la metaplasia inducida por reflujo.
Aspecto endoscópico de la mucosa columnar
Para el endoscopista astuto puede ser fácilmente obvio que el aspecto de la mucosa en la unión esofagogástrica difiere de la mucosa que cubre la hernia hiatal gástrica. Hay un grado diferente de brillo y, por lo general, un grado ligeramente menor de coloración rosada.
El epitelio columnar suele tener una superficie aterciopelada y un aspecto rosa salmón. No es infrecuente que los pequeños parches restantes de mucosa escamosa indiquen el nivel de la unión original de la mucosa escamocolumnar. El epitelio columnar metaplásico suele reconocerse fácilmente por vía endoscópica, ya que su aspecto aterciopelado de color rosa salmón contrasta con la mucosa escamosa, más nacarada y blanquecina. Sin embargo, en ocasiones el aspecto del segmento columnar puede ser muy variable. A veces la mucosa es completamente lisa y brillante. A veces hay irregularidades de color, con parches de eritema y zonas de cicatrización blanca. También puede verse un eritema puntiforme y un aspecto algo reticulado o picado, que se asemeja al aspecto del cuerpo mucoso del estómago. A veces el aspecto se asemeja al de la gastritis atrófica, siendo visible el patrón vascular a través de la capa transparente de la mucosa. Ocasionalmente hay una acentuación conspicua del patrón vascular, especialmente del nivel de la unión gastroesofágica original. En otros pacientes el relieve de la mucosa es ligeramente irregular, finamente nodular y de aspecto casi «mamilar».
La ulceración no es infrecuente dentro del segmento con revestimiento columnar. A menudo las úlceras son bastante superficiales y de aspecto blanquecino. Las úlceras de Barrett pueden ser únicas o múltiples. Ocasionalmente hay evidencia de ulceración extensa. La mayoría de las veces las úlceras de Barrett están presentes en la parte distal del segmento columnar. Las complicaciones de las úlceras de Barrett son las hemorragias y, raramente, la perforación. No es infrecuente que se observen áreas de líneas lineales o entrelazadas de cicatrización dentro del segmento de Barrett, lo que presumiblemente representa una cicatrización tras una ulceración previa.
Observaciones finales
La endoscopia y las biopsias múltiples son de vital importancia en el diagnóstico de la metaplasia columnar esofágica. El descubrimiento inequívoco de la extensión proximal de los pliegues gástricos y de la unión mucosa escamocolumnar desplazada son elementos esenciales para el diagnóstico correcto. La metaplasia columnar de segmento corto requiere la demostración histológica de un epitelio columnar de tipo «especializado» o «intestinal».
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