Abstract

Nøgleord: progressiv hemifacial atrofi, Parry-Romberg syndrom

Nøgleidéer

• Progressiv hæmifacial atrofi er en sjælden sygdom med en incidens på tre tilfælde pr. 100 000 personer pr. år; den er hyppigere hos kvinder, og dens ætiologi er ukendt.
• Den er karakteriseret ved progression af atrofi, normalt unilateral på venstre side af ansigtet, som kompromitterer de osseokartilaginske strukturer.
• I det rapporterede tilfælde præsenterede patienten læsionen i højre side, hvilket er et sjældent fund.
• Kendskab til denne sygdom er vigtig for differentialdiagnosen af morfea eller lokaliseret sklerodermi.

Indledning

Progressiv hemifacial atrofi, også kendt som Parry-Romberg syndrom, blev først beskrevet af Caleb Hillier Parry og Moritiz Heinrich Romberg i 1825 og 1846, og er karakteriseret ved progressiv atrofi af hud og underliggende væv, der påvirker ansigtet og halsen normalt ensidigt,,,,. Forekomsten er ca. tre tilfælde pr. 100 000 personer om året. Selv om denne sjældne sygdom normalt kun påvirker ansigtet og halsen ensidigt, kan den lejlighedsvis manifestere sig bilateralt og endda påvirke bagkrop, arme og ben. Forløbet er progressivt, langsomt og opstår hovedsageligt mellem to og 20 års alderen.

Sygdommens patogenese er ukendt, men der er dog blevet foreslået en række teorier, herunder immunologiske, traumatiske, infektiøse, endokrinologiske, neurologiske og genetiske årsager. Epilepsi er den hyppigste anomali, der er forbundet med Perry-Romberg syndrom.

Vi rapporterer om en 10-årig pige, der blev diagnosticeret med progressiv hemifacial atrofi på Hipolito Unanue Hospital i Tacna, Peru, i 2015. Så vidt vi ved, er dette det tredje tilfælde rapporteret i Peru og det første tilfælde i Tacna.

Sagsrapport

Dette er tilfældet med en 10-årig kvindelig patient fra Tacna (en by i det sydlige Peru, der grænser op til Bolivia og Chile). Hun er et produkt af en anden svangerskab og blev født til termin ved kejsersnit. Hendes forældre er ikke blodsbeslægtede, og hendes nærmeste familiemedlemmer formodes at være raske. I den perinatale periode blev der ikke påvist nogen relevant sygdom. Den fysiske og motoriske udvikling var tilstrækkelig.

Vores patient kom til skadestuen på Hipólito Unánue Hospital med bevidstløshed og tonisk-kloniske anfald, der udviklede sig til fokal epileptisk tilstand. Af denne grund blev pigen indlagt med henblik på yderligere undersøgelser og behandling.

Ved den fysiske undersøgelse observerede vi tilstedeværelsen af to atrofiske læsioner i ansigtet: den første og længste læsion, der var placeret ved ansigtets mediale linje, var otte centimeter lang, to centimeter bred og mellem en og to millimeter dyb og spredte sig fra trichion til højre næsevinge; der blev bemærket en mild hyperpigmentering ved dens spids (figur 1 og 2, angivet med rød pil). Den anden atrofiske læsion, der var placeret lateralt i forhold til den første læsion, spredte sig fra den højre frontale hårgrænse til højre supraciliære bue, hvor der blev observeret en zone med madarose, og var fire centimeter lang, en centimeter bred og syv millimeter dyb (figur 1 og 2, læsionen er angivet med grøn pil).

Figur 1. Atrofiske læsioner i ansigtet.

Figur 2. Zone med madarose.

I den højre parietale region blev der fundet en alopecia-zone (Figur 3). Samtidig observerede vi anisocoria og mydriasis af højre øjenpupil, men den var stadig fotoreaktiv. Der blev også konstateret moderat højre palpebral ptose, højre hornhindeulcus, dislokation af højre linse og ametropi. Der blev ikke fundet nogen abnormiteter på nethinden. Der blev konstateret atrofi af højre næsevinge sammen med et afvigende septum, forhøjet højre oral commissure, accentuering af højre nasogenian sulcus (figur 2, gul pil) og unormal position af tænderne (figur 4). Resten af undersøgelsen var normal.

Figur 3. Alopecic zone i højre parietalregion.

Figur 4. Abnormal position af tænderne.

I en alder af tre år fik vores patient et hjernetraume med bevidsthedstab og kramper. På det tidspunkt blev disse symptomer antaget at være forårsaget af traumaet. Et år senere bemærkede hendes forældre tilstedeværelsen og progressionen af abnormiteten i ansigtet (beskrevet i ovenstående afsnit); de søgte dog ikke lægehjælp, fordi de antog, at det var en konsekvens af det tidligere traume.

De laboratorieundersøgelser, som vi udførte for patienten, viste mild leukocytose med neutrofili (18,3 x 103celle pr. mm3, 79 % neutrofile) og forhøjet glykæmi (149,8mg/dl). Disse fund blev forklaret med kramper. Vi opnåede negative (normale) resultater for testning af anti-nukleære antistoffer, anti-neutrofil cytoplasmatisk antistoffer, hepatitis B-overfladeantigen og IgM mod hepatitis A-virus.

Hjernens computertomografi (CT) viste forkalkninger og omgivende ødem i de højre basale ganglier: i putamen og i hovedet af kernen caudatus (Figur 5). I 3D CT-rekonstruktionen af kraniet fandt vi asymmetri af ansigtsknoglerne: atrofi af højre overkæbe og af frontalknoglen, unormal placering af tænderne, afvigelse af næseskillevæggen og overvækst af den nederste venstre turbinat (Figur 6).

Figur 5. Forkalkninger i hjernens basalganglier.

Figur 6. Naseseptumafvigelse med venstre konveksitet.

Når vi havde indhentet data fra anamnese, fysisk undersøgelse og diagnostiske tests, foretog hovedforfatteren af denne artikel en udtømmende søgning i databaser over sjældne sygdomme (såsom Mendelian Inheritance Online in Man – OMIM, tilgængelig på www.omim.org) og konkluderede, at pigens tilstand var forenelig med Parry-Romberg syndrom eller progressiv hæmifacial atrofi.

Har patienten opnået tilstrækkelig kontrol med anfaldene, blev hun udskrevet fra hospitalet; hun er dog under medicinsk observation af en neurolog, børnelæge, øjenlæge og psykolog. Dette tværfaglige team har til formål at forbedre vores patients livskvalitet.

Diskussion

Parry-Romberg syndrom er en sjælden sygdom, der er karakteriseret ved progressiv atrofi af hud, muskler og knogler, der kompromitterer ansigtet, normalt ensidigt, og i nogle tilfælde ledsages af abnormitet i tænder, tunge og ganen,. Selv om Parry-Romberg syndromet normalt er unilateralt, er det muligt at finde patienter med bilaterale skader, selv at finde dem med kompromitteret krop, arme og ben.

Incidensen af denne sygdom er tre tilfælde pr. 100 000 patienter pr. år og er mere almindelig hos kvinder med en andel på 3:1. Den viser sig typisk i de første tyve leveår.

Denne sygdom klassificeres normalt som lineal lokaliseret esclerodermi eller morfea. I verdenslitteraturen har vi fundet henvisninger til Parry-Romberg syndromet som morphea in coup de sabre (“saber strike”, på grund af ligheden mellem hudatrofi og såret forårsaget af en sabel). Efter vores opfattelse er disse tilstande imidlertid to forskellige enheder, da de patienter, der lider af Parry-Romberg syndromet, ikke viser histologiske træk af dermisk sklerose, mens patienter med morphea i coup de sabre viser det,.

Etiologien af Parry-Romberg syndromet er stadig ukendt; den mest accepterede hypotese er imidlertid autoimmun ætiologi,. Th1- og Th17-inflammatoriske veje er af stor betydning for patofysiologien ved denne sygdom, i hvert fald i de tidlige stadier af den. Th2-inflammationsvejen er vigtig i den sene fase, den fibrotiske fase. Denne inflammatoriske reaktion i vævene kan blive udløst af en tilfældig traumatisk hændelse, en operation eller endog et obstetrisk traume. Neurologisk teori antyder, at denne sygdom er resultatet af en uorganiseret migration af neurale crestceller, der kompromitterer en eller flere af trigeminusnervens grene.

I nogle rapporter hævdes det, at Parry-Romberg syndromet er en genetisk autosomal dominant sygdom. Desuden er det blevet sagt, at progressiv hemifacial atrofi er forbundet med borreliose, Borrelia burgdorferi og andre infektioner som syfilis, røde hunde, tuberkulose og hepatitis B-virus.

I dette tilfælde udviklede patienten sygdommen efter et fald, hvorved han fik et hovedtraume. Der var ingen tidligere optegnelser om sygdom i familien. Hendes laboratorieprøver for tilstedeværelse af anti-nukleære antistoffer og viral hepatitis var negative. Vi evaluerede ikke vores patient for borrelia sygdom, fordi Peru ikke er et endemisk område for denne sygdom, og hun nægtede at have rejst til endemiske områder.

Parry-Romberg syndromet involverer dermatomer af en eller flere grene af trigeminusnerven og kompromitterer normalt venstre halvdel af ansigtet,. Det kan præsentere en vis grad af forøgelse af pigmentering og lysning af huden. Alopeci kan ses i ethvert område af hovedbunden, men normalt i den frontoparietale region,.

M. Wong påviser i sin case-serie en sygdomspræference for den venstre halvdel af ansigtet. Carlos Galarza påviste i sine to tilfælde rapporteret fra Cuzco, Peru, også hudatrofi på venstre side. I mellemtiden viste vores patient hudatrofi i højre halvdel af ansigtet, som strakte sig fra frontal- til mandibularregionerne, ledsaget af mild hyperpigmentering, septumafvigelse, unormal fordeling af tænderne og parietal placering af alopeci.

Okulære manifestationer af Parry-Romberg syndrom kan være til stede før, under eller efter fremkomsten af hudatrofi og kan omfatte: enophthalmos, der fører til diplopi (forårsaget af fedtatrofi i retrobulbære rum), tørt øje eller uveitis. Der er også rapporteret om øjenlågspigmentering, fotofobi, strabismus, irisatrofi, panuveitis, hypotonisk ciliærlegeme, retinal vaskulitis, nethindesødem og nethindeløsning osv.

Neurologisk evaluering kan vise oculomotorisk nervelammelse, der manifesterer sig med pupillære abnormiteter, anisokori, mydriasis eller myose på den berørte side og involvering af synsnerven, der kan føre til neuroretinitis og papillitis. Vores patient har siden sit første besøg på skadestuen lidt af alvorlig anisokori og mydriasis på højre øje, en abnormitet i pupilreaktionen, og efterhånden som sygdommen udviklede sig, dukkede andre manifestationer op: dislokation af højre linse, hornhindeulcus, alvorlig enophthalmos og ametropi.

Dalla Costa rapporterede i sin verdensomspændende gennemgang af 205 patienter diagnosticeret med Parry-Romberg syndrom, at 50 % af patienterne havde symptomer på et kompromitteret centralnervesystem, og 15 % havde epileptiske anfald, hovedpine, ansigtssmerter, involvering af kranienerver og hemiplegi.

Den hyppigste neurologiske manifestation ved Parry-Romberg syndrom er epilepsi (60,5 % hyppighed). Fokale anfald ipsilateralt til hjerneforkalkninger er almindelige (ses i 50% af alle tilfælde). Med en hyppighed på 33 % er sekundær epilepsi meget vanskelig at behandle. Hovedpine (44 %) og trigeminusneuralgi (8,5 %) kan også være til stede.

Intraparenkymale hjerneforkalkninger på samme side som ansigtsafvigelser er de hyppigste fund i computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. Hyperintensiteter i den hvide substans, fokal infraktion af corpus callosum, cerebral hemiatrofi og leptomeningeal forstærkning, intrakranielle aneurismer og vaskulære misdannelser og mikroblødninger i hjernen er blevet beskrevet. Der er ingen korrelation mellem neuroimaging og ansigtstræk ved denne sygdom.

Selv om neurologiske og okulære karakteristika er de hyppigste manifestationer af Parry-Romberg syndrom, er det muligt at finde kardiale abnormiteter (hypertrofisk kardiomyopati), endokrine abnormiteter (hyperthyroidisme, hypothyroidisme), autoimmune sygdomme (primær biliær cirrose, reumatoid arthritis, multipel sklerose) og medfødte sygdomme, såsom Polens syndrom, mikrophthalmi og nyremisdannelser.

Sekundær epilepsi og hovedpine var de fremherskende neurologiske træk i vores tilfælde. Epileptiske anfald var blevet godt kontrolleret. Tomografi- og resonansresultater blev beskrevet som forkalkninger i basale ganglier: putamen og nucleus caudate. Vi fandt ingen andre abnormiteter ud over dem, der er beskrevet ovenfor.

Målet med behandlingen er at stoppe den aktive fase af sygdommen. Dette kan opnås med ordination af methotrexat på 0,3 – 1mg/kg/uge i et til to år, og det kan associeres med prednison i de første tre måneder i betragtning af methotrexats forsinkede virkning på inflammation og fibrose.

Parry-Romberg syndrom har en stor biopsykosocial indvirkning på patientens liv på grund af funktionelle og æstetiske begrænsninger. Der er blevet foreslået nogle kirurgiske tilgange til genoprettelse af ansigtssymmetri. Milde og moderate tilfælde kan behandles med silikonefyldstoffer, kollagen, porøse polyethylenimplantater og autolog fedttransplantation. Transplantation af brusk, knogler, fedt og hud er behandlingsmuligheder for mere alvorlige tilfælde. Formålet med psykologisk behandling er patienternes sociale reintegration.

Sygdommens prognose afhænger af patientens alder, idet den er mere alvorlig, når de atrofiske forandringer begynder i voksenalderen (20 år og ældre). Sværhedsgraden af atrofi, hjerneskade og dårlig respons på behandling er højere hos patienter over 20 år. Disse determinanter giver os den globale tilgang til følgesygdomme og den behandling, der skal overvejes for at opnå bedre terapeutiske resultater.

Konklusioner

Progressiv hæmatrofi i ansigtet, eller Parry-Romberg syndrom, er en sjælden, progressiv sygdom af ukendt årsag, der hovedsagelig rammer kvinder. Der er kun få rapporterede tilfælde af dette syndrom i Peru, og dette er det første tilfælde i Tacna-regionen.

Det er karakteriseret ved progression af atrofi, som regel unilateral, er hyppigere på venstre side af ansigtet og involverer osteocartilaginøse strukturer. I vores tilfælde blev hudanomaliteten fundet i højre side; dette er et sjældent fund.

Kendskab til denne sygdom bliver relevant i differentialdiagnosen af atrofiske læsioner i den ene side af ansigtet. Blandt de sygdomme, som differentialdiagnosen skal stilles sammen med, skiller følgende sig ud: coup de sabre-sygdom, dyb lupus, steroidatrofi og andre typer morfea.

Forfatterbidrag
EOL: hovedforfatter, diagnose og opfølgning af patienten, skrivning og kritisk gennemgang af artiklen, endelig godkendelse af artiklen og overtagelse af ansvaret for manuskriptet. SDA: forfatter, skrivning og vigtige bidrag til artiklen og overtagelse af ansvaret for manuskriptet. PDA: medforfatter, vigtige bidrag til artiklen

Interessekonflikter
Ingen af forfatterne erklærer at have interessekonflikter med emnet for denne artikel.

Finansieringskilde
Finansieringen i udarbejdelsen af artiklen er egen.

Etiske aspekter
Forfatterne har indhentet informeret samtykke fra patientens forældre (da hun er mindreårig) til offentliggørelse af denne artikel og de ledsagende billeder.

Data
Vi erklærer tilgængelighed for levering af data på anmodning.

Fra redaktørerne
Den oprindelige version af dette manuskript blev indsendt på spansk. Denne engelske version blev indsendt af forfatterne og er blevet let redigeret af tidsskriftet.