FORSIGTIGELSER
(SE Boks Advarsel.)
Generelt
Når succinylcholin gives over en længere periode, kan den karakteristiske depolariseringsblokering af myoneuralforbindelsen (fase I-blok) ændres til en blok med karakteristika, der overfladisk ligner en ikke-depolarisationsblokering (fase II-blok). Der kan observeres langvarig respiratorisk muskelparalyse eller svaghed hos patienter, der manifesterer denne overgang til fase II-blok. Overgangen fra fase I- til fase II-blok er blevet rapporteret hos syv ud af syv patienter, der blev undersøgt under halothananæstesi efter en akkumuleret dosis på 2 til 4 mg/kg succinylcholin (administreret i gentagne, opdelte doser). Indtræden af fase II-blok faldt sammen med indtræden af tachyfylaksi og forlængelse af spontan genopretning. I en anden undersøgelse, hvor der blev anvendt afbalanceret anæstesi (N2O/O2/narkotisk-thiopental) og succinylcholininfusion, var overgangen mindre brat, og der var stor individuel variation i den dosis succinylcholin, der var nødvendig for at frembringe fase II-blokade. Af de 32 undersøgte patienter udviklede 24 fase II-blok. Tachyfylaksi var ikke forbundet med overgangen til fase II-blok, og 50 % af de patienter, der udviklede fase II-blok, oplevede forlænget helbredelse.
Når der er mistanke om fase II-blok i tilfælde af langvarig neuromuskulær blokade, bør der stilles en positiv diagnose ved perifer nervestimulation før indgivelse af et anticholinesterasepræparat. Omvendelse af fase II-blokering er en medicinsk beslutning, som skal træffes på grundlag af den enkelte person, klinisk farmakologi og lægens erfaring og vurdering. Tilstedeværelsen af fase II-blokering indikeres ved, at reaktionerne på på hinanden følgende stimuli (fortrinsvis “train-of-four”) bliver svækket. Anvendelse af et antikolinesterasepræparat til at ophæve fase II-blokering bør ledsages af passende doser af et antikolinergikum for at forhindre forstyrrelser i hjerterytmen. Efter tilstrækkelig reversering af fase II-blokering med et anticholinesterasemiddel skal patienten observeres løbende i mindst 1 time for tegn på tilbagevenden af muskelrelaksation. Omvendelse bør ikke forsøges, medmindre: (1) der anvendes en perifer nervestimulator til at bestemme tilstedeværelsen af fase II-blokering (da antikolinesterasemidler vil potensere succinylcholininduceret fase I-blokering), og (2) der er observeret spontan genopretning af muskeltrækninger i mindst 20 minutter og har nået et plateau med yderligere genopretning, der skrider langsomt frem; denne forsinkelse skal sikre fuldstændig hydrolyse af succinylcholin med plasmakolinesterase før indgivelse af antikolinesterasemidlet. Hvis blokeringstypen fejldiagnosticeres, kan depolarisering af den type, der oprindeligt blev induceret af succinylcholin (dvs, fase I-blok) vil blive forlænget af et antikolinesterasemiddel.
Succinylcholin bør anvendes med forsigtighed hos patienter med frakturer eller muskelspasmer, da de indledende muskelfascikulationer kan forårsage yderligere traumer.
Succinylcholin kan forårsage en forbigående stigning i det intrakranielle tryk; en passende anæstesiologisk induktion før indgivelse af succinylcholin vil dog minimere denne effekt.
Succinylcholin kan øge det intragastriske tryk, hvilket kan resultere i regurgitation og mulig aspiration af maveindhold.
Neuromuskulær blokade kan forlænges hos patienter med hypokaliæmi eller hypokalcæmi.
Da der er rapporteret om allergisk krydsreaktivitet i denne klasse, skal du anmode dine patienter om oplysninger om tidligere anafylaktiske reaktioner på andre neuromuskulære blokadeagenter. Informer desuden dine patienter om, at der er rapporteret om alvorlige anafylaktiske reaktioner på neuromuskulære blokerende midler, herunder ANECTINE (succinylcholinchlorid).
Reduceret plasma-kolinesteraseaktivitet
Succinylcholin skal anvendes med forsigtighed til patienter med reduceret plasma-kolinesteraseaktivitet (pseudokolinesterase). Sandsynligheden for forlænget neuromuskulær blokering efter indgift af succinylcholin skal overvejes hos sådanne patienter (se DOSERING OG ADMINISTRATION).
Plasmakolinesteraseaktivitet kan være nedsat ved tilstedeværelse af genetiske abnormiteter af plasmakolinesterase (f.eks, patienter heterozygote eller homozygote for atypisk plasmakolinesterase-gen), graviditet, alvorlig lever- eller nyresygdom, maligne tumorer, infektioner, forbrændinger, anæmi, dekompenseret hjertesygdom, mavesår eller myxødem. Plasmakolinesteraseaktiviteten kan også være nedsat ved kronisk indgift af orale præventionsmidler, glukokortikoider eller visse monoaminoxidasehæmmere og ved irreversible hæmmere af plasmakolinesterase (f.eks, organofosfatinsekticider, echothiophat og visse antineoplastiske lægemidler).
Patienter, der er homozygote for atypisk plasmakolinesterase-gen (1 ud af 2500 patienter), er ekstremt følsomme over for den neuromuskulære blokerende virkning af succinylcholin. Hos disse patienter kan der indgives en testdosis succinylcholin på 5-10 mg for at vurdere følsomheden over for succinylcholin, eller der kan frembringes neuromuskulær blokade ved forsigtig indgivelse af en 1 mg/mL opløsning af succinylcholin ved langsom IV-infusion. Apnø eller langvarig muskelparalyse bør behandles med kontrolleret respiration.
Carcinogenese, mutagenese, forringet fertilitet
Der er ikke udført nogen langtidsundersøgelser på dyr til vurdering af det carcinogene potentiale.
Graviditet
Teratogene virkninger – Graviditetskategori C
Der er ikke udført reproduktionsundersøgelser på dyr med succinylcholinchlorid. Det vides heller ikke, om succinylcholin kan forårsage fosterskader, når det indgives til en gravid kvinde, eller om det kan påvirke reproduktionskapaciteten. Succinylcholin bør kun gives til en gravid kvinde, hvis det er klart nødvendigt.
Nonteratogene virkninger
Plasmakolinesterase-niveauerne er nedsat med ca. 24 % under graviditet og i flere dage efter fødslen. Derfor kan en større andel af patienterne forventes at udvise øget følsomhed (forlænget apnø) over for succinylcholin, når de er gravide, end når de ikke er gravide.
Laboration og fødsel
Succinylcholin anvendes almindeligvis til at give muskelafslapning under fødsel ved kejsersnit. Selv om det er kendt, at små mængder succinylcholin krydser placentabarrieren, bør den mængde lægemiddel, der kommer ind i fostercirkulationen efter en enkelt dosis på 1 mg/kg til moderen, under normale forhold ikke bringe fosteret i fare. Da den mængde lægemiddel, der krydser placentabarrieren, imidlertid er afhængig af koncentrationsgradienten mellem moderens og fostrets kredsløb, kan der forekomme resterende neuromuskulær blokade (apnø og slaphed) hos det nyfødte barn efter gentagne høje doser til moderen eller ved tilstedeværelse af atypisk plasmakolinesterase hos moderen.
Sygeplejende mødre
Det vides ikke, om succinylcholin udskilles i modermælken. Da mange lægemidler udskilles i modermælk, bør der udvises forsigtighed efter indgivelse af succinylcholin til en ammende kvinde.
Pædiatrisk brug
Der er sjældne rapporter om ventrikeldysrytmier og hjertestop sekundært til akut rhabdomyolyse med hyperkaliæmi hos tilsyneladende raske børn, der får succinylcholin (se Boks Advarsel). Mange af disse børn viste sig efterfølgende at have en skeletmuskelmyopati som f.eks. Duchennes muskeldystrofi, hvis kliniske tegn ikke var tydelige. Syndromet viser sig ofte som pludseligt hjertestop inden for få minutter efter indgift af succinylcholin. Disse børn er normalt, men ikke udelukkende, mænd, og de er oftest 8 år eller yngre. Der har også været rapporteret om unge. Der kan ikke være nogen tegn eller symptomer, der gør behandleren opmærksom på, hvilke patienter der er i risiko. En omhyggelig anamnese og fysisk undersøgelse kan identificere udviklingsforsinkelser, der tyder på en myopati. En præoperativ kreatinkinaseundersøgelse kan identificere nogle, men ikke alle risikopatienter. På grund af dette syndroms pludselige indtræden er det sandsynligt, at rutinemæssige genoplivningsforanstaltninger ikke vil være vellykkede. En omhyggelig overvågning af elektrokardiogrammet kan advare den praktiserende læge om toppeformede T-bølger (et tidligt tegn). IV-administration af calcium, bikarbonat og glukose med insulin samt hyperventilation har i nogle af de rapporterede tilfælde resulteret i en vellykket genoplivning. Ekstraordinære og langvarige genoplivningstiltag har i nogle tilfælde været effektive. Desuden skal der ved tilstedeværelse af tegn på malign hypertermi samtidig iværksættes passende behandling (se ADVARSEL). Da det er vanskeligt at identificere, hvilke patienter der er i risiko, anbefales det, at brugen af succinylcholin hos børn bør forbeholdes akut intubation eller tilfælde, hvor øjeblikkelig sikring af luftvejene er nødvendig, f.eks. laryngospasme, vanskelige luftveje, fuld mave, eller til intramuskulær brug, når en egnet vene er utilgængelig.
Som hos voksne er forekomsten af bradykardi hos børn højere efter den anden dosis succinylcholin. Incidensen og sværhedsgraden af bradykardi er højere hos børn end hos voksne. Forbehandling med antikolinergiske midler, f.eks. atropin, kan reducere forekomsten af bradyarytmier.