Behandling
Når man ser på gruppen af lægemidler med antiemetisk virkning (se tabel 80-1), har gruppen af serotoninantagonister, som omfatter ondansetron, granisetron og dolasetron, potentiale til at påvirke de fleste veje; dette forklarer til dels deres relativt høje effektivitet. Aprepitant, den første af neurokinin type 1-receptorantagonisterne, der er markedsført i USA, er unik i sin virkningsmekanisme blandt disse antiemetika.2, 3 I betragtning af effektiviteten af serotoninreceptorantagonisterne og neurokinin type 1-receptorantagonisterne kan de andre midler, der er anført i tabel 80-1, betragtes som adjuverende medicinering. Adjuverende lægemidler kan anvendes i kombination med serotoninreceptorantagonisterne for at optimere kontrollen af emesis, når effektiviteten er mindre end ønsket. I den pædiatriske population undgås flere af disse lægemidler på grund af deres bivirkningsprofil. Især ses agitation, sedation og ekstrapyramidale reaktioner blandt phenothiazinerne og metoclopramid; der ses især oculogyrisk krise.1, 4 Lignende virkninger kan forventes hos børn af midler i butyrophenon- og benzamidgrupperne på grundlag af deres farmakologiske egenskaber og etablerede bivirkningsprofiler. En case-rapport tyder på, at metoclopramid har potentiale til at øge det intrakranielle tryk hos patienter, der har fået en hovedskade5; dette begrænser yderligere brugen af dette middel i den pædiatriske population. Derfor er antihistaminer, benzodiazepiner, kortikosteroider og serotoninantagonister fortsat de midler, der er mest hensigtsmæssige i pædiatrien.6 Selv om aprepitant ikke er godkendt til brug i den pædiatriske population, kan det aflaste patienter, der er vanskelige at håndtere,2 især patienter, der modtager kemoterapi. Efter højdosis cisplatin-kemoterapi forbedrede tilføjelsen af aprepitant til den antiemetiske behandling f.eks. effektiviteten med ca. 20 % til 45 %, med den største effekt på forsinket kvalme og opkastning, som opstod på dag 2 til 5 efter kemoterapi.3
Ondansetron, granisetron og dolasetron er blevet undersøgt i den pædiatriske population til forebyggelse og behandling af kemoterapi-induceret kvalme og opkastning med sammenlignelig effekt.7-12 Rapporterede effektivitetsrater varierer fra ca. 60 % til mere end 90 % i løbet af de første 24 timer af behandlingen, afhængigt af kemoterapiens emetogenicitet og samtidig indgivne antiemetika. Der findes visse beviser, der tyder på den antiemetiske virkning af en alternativ serotoninantagonist, når emesis er refraktær over for andre midler i denne gruppe.13 Disse midler synes at være mest effektive ved kvalme og emesis, der forekommer inden for de første 24 timer efter kemoterapiadministration. Anvendelse af dexamethason i kombination med serotoninreceptorantagonisterne forbedrer det samlede respons, især for forsinket emesis, som defineres som værende opstået efter de første 24 timer.14-16
Serotoninreceptorantagonisterne er også blevet undersøgt i den pædiatriske population til forebyggelse og behandling af postoperativ kvalme og opkastning,14, 17-29, og de viser lignende effektivitet. Alle er blevet undersøgt efter strabismeoperationer med sammenlignelig effekt.22, 26, 27 Ondansetron er blevet sammenlignet med antihistamin-gruppen af antiemetika med modstridende resultater.19, 20 Tilføjelsen af dexamethason før en operation synes at forlænge den antiemetiske effekt sammenlignet med serotoninantagonisterne alene.28 Hos patienter, der forbehandles med dexamethason, giver dolasetron og ondansetron en tilsvarende postoperativ opkastningskontrol.29 Tilsætning af droperidol til granisetron synes også at forbedre den antiemetiske effekt22, 30; brugen af droperidol til pædiatriske patienter er imidlertid blevet frarådet på grund af potentialet for bivirkninger, herunder QT-forlængelse, torsades de pointes, hypotension, dysphori, døsighed, hyperaktivitet, ekstrapyramidale virkninger og angst.
Ondansetron har vist sig at være effektivt efter neurokirurgiske indgreb som f.eks. kraniotomi31, 32 og neurokirurgiske indgreb i posterior fossa.33 Dets rolle er blevet defineret ved kraniofaciale operationer hos børn med en enkeltdosis på 0,15 mg/kg34 (Tabel 80-2). Ondansetron er blevet anvendt med succes til at kontrollere projektilopkastning hos patienter med neurokirurgisk traume,35 hos børn, der modtager strålebehandling til behandling af hjernetumorer,36 og hos børn og unge, der gennemgår radiofrekvent kateterablation under generel anæstesi med enten propofol eller isofluran.37 Tilsætning af antiemetika, herunder ondansetron og droperidol, til den patientkontrollerede analgesi morfinopløsning synes ikke at kontrollere postoperativ kvalme og opkastning efter appendektomi hos børn.38
Serotoninreceptorantagonisterne synes også at være optimale til behandling af kvalme og opkastning i forbindelse med acetaminophenforgiftning (se også kapitel 98 og kapitel 99).39 Selv om behandling med N-acetylcystein (NAC) via den intravenøse vej er betydeligt mindre emetogen end oral NAC, vil det sandsynligvis fortsat være nødvendigt at anvende serotoninreceptorantagonister, fordi opkastning ofte opstår som følge af toksiske serumniveauer af acetaminophen.40
Ondansetron, granisetron og dolasetron er godkendt til forebyggelse og behandling af kemoterapi-induceret kvalme og opkastninger hos både voksne og børn. Doseringen af ondansetron til denne indikation er 0,15 mg/kg (maksimalt 32 mg), der begynder 30 minutter før administration af kemoterapi og gentages 4 og 8 timer efter den første dosis (se tabel 79-2).41 Ondansetron kan, når det er muligt, administreres oralt. Ved kvalme og opkastninger, der forekommer eller fortsætter længere end 24 timer efter den første kemoterapidosis, kan der tilsættes dexamethason for at forbedre virkningen. Den intravenøse dosis, der almindeligvis anvendes til denne indikation, er 10 mg/m2 (højst 20 mg) som første dosis, derefter 5 mg/m2 (højst 10 mg) hver 6. time. På trods af den større sandsynlighed for bivirkninger anvendes metoclopramid fortsat i nogle centre. Forekomsten af ekstrapyramidale bivirkninger kan mindskes, eller sværhedsgraden kan mindskes, ved kombineret brug af diphenhydramin. Diphenhydramin kan administreres intravenøst (IV) eller oralt i en dosis på 5 mg/kg/dag eller 150 mg/m2/dag, fordelt hver 6. til 8. time hos børn, med en maksimal dosis svarende til voksendosis på 50 mg hver 4. time. Dexamethason kan tilsættes denne kombination for at øge virkningen.
Både ondansetron og dolasetron er indiceret til forebyggelse og behandling af postoperativ kvalme og opkastning hos børn. Granisetron er godkendt til denne indikation hos voksne. Doseringen af ondansetron til børn, der vejer mindre end 40 kg, er 0,1 mg/kg IV som en enkelt dosis før anæstesi påbegyndes eller efter anæstesi, hvis der opstår kvalme eller opkastninger. Hos børn og voksne, der vejer mere end 40 kg, anbefales en dosis på 4 mg.
Lorazepam kan anvendes supplerende hos patienter med foregribende kvalme og opkastning, hos patienter med et betydeligt bidrag til emesis, der stammer fra den cerebrale vej, og som redningsmedicin, når andre antiemetika viser utilstrækkeligt respons. Den anbefalede dosis af lorazepam til denne indikation er 0,04 til 0,08 mg/kg pr. dosis (maksimalt 4 mg), administreret IV hver 6. time efter behov.