Baggrund: Dobbelt trombocytbehandling med et thienopyridin (ticlopidin eller clopidogrel) og aspirin anvendes til at reducere risikoen for sen stenttrombose og komplikationer (myokardieinfarkt og død) efter placering af en lægemiddel-eluterende stent (DES).
Formål: Denne artikel gennemgår de tilgængelige kliniske effekt- og sikkerhedsdata om trombocythæmmende behandlinger til forebyggelse af stenttrombose og kardiale hændelser efter DES-placering.
Metoder: Der blev søgt i MEDLINE, EMBASE og International Pharmaceutical Abstracts (1966-juni 2010) efter undersøgelser vedrørende den kliniske effekt og sikkerhed af trombocythæmmende behandling efter DES-placering ved hjælp af begreberne trombocythæmmende behandling, thienopyridin, aspirin, clopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidin, paclitaxel-eluterende stent, sirolimus-eluterende stent og drug-eluterende stent. Referencelisterne for de identificerede artikler blev gennemgået for at finde yderligere relevante publikationer.
Resultater: Der blev identificeret ti undersøgelser, der evaluerede virkningen af trombocythæmmende behandlinger efter DES-placering; af disse vurderede fem også sikkerheden. I en prospektiv, observationel kohorteundersøgelse var tidlig afbrydelse af clopidogrel (inden for de første 6 måneder efter DES-placering) en vigtig prædiktor for stenttrombose (hazard ratio = 13,74; 95 % CI, 4,04-46,68; P < 0,001). I en observationel kohorteundersøgelse var tidlig afbrydelse af clopidogrel forbundet med signifikant højere rater af kliniske langtidsbegivenheder (død og død eller MI) (afbrydelse efter 6 måneder: P = 0,004; ophør efter 12 måneder: P < 0.001). En multicenter, randomiseret, dobbeltblind, prospektiv undersøgelse fandt en reduktion i det sammensatte endepunkt af død, MI og målkarsrevaskularisering inden for 30 dage efter DES-placering hos patienter, der fik en høj loadingdosis clopidogrel (600 mg) sammenlignet med den konventionelle loadingdosis (300 mg) (henholdsvis 4 % vs. 12 %; P = 0,041). I en multicenter, randomiseret, prospektiv undersøgelse hos patienter med lange koronarlæsioner, der gennemgik DES-placering, var tredobbelt trombocytbehandling (clopidogrel, cilostazol og aspirin) forbundet med signifikante reduktioner efter 6 måneder sammenlignet med dobbelt trombocytbehandling (clopidogrel og aspirin) i sent tab af in-stent (gennemsnit , henholdsvis 0,22 vs 0,32 mm; P = 0,03) og sent tab af in-segmentet (0,34 vs 0,51 mm; P = 0,001). I en lignende undersøgelse hos patienter med diabetes mellitus var trippelbehandling forbundet med signifikante reduktioner efter 6 måneder i raten af in-segmentretenose (8,0 % vs 15,6 %; RR = 0,51; 95 % CI, 0,27-0,96; P = 0,033), target-lesion-revaskularisering (2,5 % vs 7,0 %; RR = 0,36; 95 % CI, 0,13-0,97; P = 0,034) og større negative kardiale hændelser (2,8 % vs 7,6 %; P = 0,016). I en retrospektiv multicenterundersøgelse, der sammenlignede tredobbelt og dobbelt trombocytbehandling hos patienter med ST-segmentelevation MI, der gennemgik DES-placering, var tredobbelt behandling forbundet med signifikante reduktioner efter 8 måneder sammenlignet med dobbeltbehandling af antallet af hjertedødsfald (2,0 % vs. 3,2 %; P = 0,019), samlede dødsfald (3,1 % vs. 4,9 %; P = 0,006) og samlede større negative hjertehændelser (7,6 % vs. 9,3 %; P = 0,049). Samlet set var brugen af trippelbehandling ikke forbundet med en øget risiko for større eller mindre blødningshændelser sammenlignet med dobbeltbehandling. I en multicenter, randomiseret, dobbeltblind, prospektiv undersøgelse af patienter med akut koronart syndrom (ACS), som gennemgik DES-placering og fik kombinationen af prasugrel eller clopidogrel og aspirin, var prasugrelregimet forbundet med signifikante reduktioner i raterne af det sammensatte endepunkt kardiovaskulær død, ikke-fatal MI og ikke-fatal slagtilfælde (HR = 0.82; 95 % CI, 0,69-0,97; P = 0,019) og sen stenttrombose (henholdsvis 0,42 % vs. 0,91 %; P = 0,04). Kombinationen af prasugrel og aspirin var imidlertid forbundet med signifikante stigninger sammenlignet med clopidogrel og aspirin i raterne af samlede blødningshændelser (5,0 % vs. 3,8 %; P = 0,002), større blødningshændelser (2,4 % vs. 1,8 %; P = 0,03) og livstruende blødningshændelser (1,4 % vs. 0,9 %; P = 0,01).
Konklusioner: Kombinationen af clopidogrel (loading dosis, 300-600 mg; vedligeholdelsesdosis, 75 mg/d) og lavdosis aspirin (75-162 mg/d) i 12 måneder er det foretrukne regime til forebyggelse af stenttrombose og kardiale komplikationer efter DES-placering. Kombinationen af prasugrel og aspirin kan være hensigtsmæssig hos patienter med ACS, selv om den var forbundet med en signifikant øget risiko for blødning. Tredobbelt trombocytbehandling kan være gavnlig hos visse højrisikopatienter.