Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

Se en version i fuld størrelse af diagrammet..

En systemisk tilgang til forebyggelse af skadelige blodpropper

Levering af risikotilpasset profylakse til indlagte patienter kan forebygge op til 70 procent af tilfældene af venøs tromboemboli (VTE), ifølge offentliggjorte undersøgelser. Alligevel viser en stor mængde forskning, at patienterne ikke får disse behandlinger, i form af medicin mod blodpropper, såsom heparin, og mekanisk udstyr, der reducerer dannelsen af blodpropper, på pålidelig vis. En multinational undersøgelse viste f.eks., at 58,5 procent af de kirurgiske patienter og 39,5 procent af de medicinske patienter modtog passende VTE-profylakse.

For næsten ti år siden afspejlede Johns Hopkins Hospital’s resultater med hensyn til VTE-forebyggelsesforanstaltninger andre hospitalers resultater. I 2005 viste en journalrevision af flere højrisikopatientpopulationer, at kun 32 procent modtog risiko-tilpasset VTE-profylakse. Med tiden har hospitalet imidlertid gradvist øget denne præstation til mere end 90 procent, og det fortsætter med at stræbe efter 100 procent. Nedenfor er flere af de vigtigste strategier, der har hjulpet os med at opnå denne forbedring.

Service-specifikke VTE-ordresæt

For hver patient skal behandlerne afveje risikoen for blødning og koagulation. De skal overveje risikofaktorer, f.eks. knoglebrud og større operationer, og kontraindikationer, f.eks. gastrointestinale blødninger, og deres behandlingsanbefalinger skal være informeret af den medicinske evidens. At give den samme VTE-profylakse til alle patienter uden hensyntagen til deres individuelle faktorer kan faktisk forårsage mere skade end gavn.

Som en indledende intervention udviklede hospitalets VTE-samarbejde ordresæt, der var skræddersyet til 16 forskellige patienttyper, f.eks. traumer, kirurgi og medicin. For hvert ordresæt hjælper algoritmer lægerne med at tildele patienterne til forskellige risikokategorier. På baggrund af hver enkelt patients risikoniveau får behandlerne vejledning om, hvilke profylakseordrer der er mest hensigtsmæssige.

I første omgang var disse ordresæt kun tilgængelige i papirform. Efter at de blev indført, nåede præstationen med hensyn til risikobetonet VTE-profylakse op på 65 % – hvilket er en fordobling af den tidligere sats. Men præstationen var stadig ikke på højde med hospitalets mål. Der var ingen “hårde stop” for at sikre, at patienternes risiko for blodpropper blev taget i betragtning af lægerne, som ofte følte, at det var besværligt at udfylde formularerne.

Mandatory VTE Risk Assessment and Computerized Clinical Decision Support

For at indarbejde VTE-profylaksevurderinger i klinikernes arbejdsgang byggede hospitalet service-specifikke ordresæt ind i det edb-baserede system til indtastning af ordrer hos behandlere. En obligatorisk skærm guider klinikerne til at vælge risikofaktorer og kontraindikationer, mens systemet også indhenter data fra den elektroniske journal for at foretage risikovurderingen og udstede anbefalede ordrer. Denne risikovurdering er påkrævet, men lægerne kan stadig vælge at afvige fra anbefalingen på baggrund af andre kliniske overvejelser. Med tilføjelsen af computerbaseret klinisk beslutningsstøtte steg hospitalets præstation med hensyn til bestilling af passende profylakse betydeligt, med satser generelt på mellem 80 og 90 procent.

Disse forbedringsbestræbelser blev beskrevet i detaljer i en BMJ-artikel fra juni 2012 og for nylig en opdatering i Journal of Hospital Medicine.

Performance Monitoring Systems

VTE Collaborative arbejdede sammen med eksperter i informationsteknologi for at skabe en række foranstaltninger, f.eks. procentdelen af patienter, der risikostratificeres for VTE inden for 24 timer efter indlæggelsen, og som får bestilt risikotilpasset profylakse. Månedlige rapporter blev distribueret til afdelingsledere og kvalitetsforbedringspersonale. Holdet opbyggede også en onlinedatabase til at vurdere præstationerne på institutions-, afdelings-, divisions-, tjeneste- og individuelt udbyderniveau.

Dashboards på udbyderniveau og betaling for præstation

Selv om computerstyret beslutningsstøtte forbedrede bestillingen af risikovillig profylakse til mere end 80 procent, er der behov for yderligere foranstaltninger for at nærme sig 100 procent overholdelse. Et skridt, der har vist sig at være lovende, er distribution af dashboards på udbyderniveau, så lægerne kan se deres VTE-profylaksebestillingsprocent og sammenligne dem med andre benchmarks. I en hospitalslægetjeneste på Johns Hopkins steg den månedlige overholdelse af VTE-profylaksen fra 86 % før indførelsen af webbaserede dashboards til 90 % i den første måned, hvor de blev brugt. Den følgende måned tilskyndede hospitalstjenesten yderligere til VTE-profylakse gennem et internt pay-for-performance-program. Efter at VTE-målinger blev tilføjet til dette dashboard, nåede overensstemmelsen op på 94 procent. Dette blev offentliggjort i en artikel i Journal of Hospital Medicine fra marts 2015.

Sporing og forbedring af administration af VTE-profylakse

Selv når der er ordineret passende VTE-profylakse, er der ingen garanti for, at patienterne får disse behandlinger hver gang, de skal. I en undersøgelse fandt Johns Hopkins-forskere ud af, at næsten 12 procent af 103.000 ordinerede profylaksedoser ikke blev administreret. Denne forskning, der blev offentliggjort i en PLOS ONE-artikel fra juni 2013, og en opfølgende undersøgelse i Journal of Patient Safety fra marts 2014 opdagede også, at:

• Bare 20 procent af patienterne, der glemte mindst to bestilte doser, tegnede sig for 80 procent af alle glemte doser.
• Næsten 60 procent af de glemte doser skyldtes patienters eller familiemedlemmers afvisning.
• Sygeplejersker på lavt præsterende afdelinger var mere tilbøjelige til at være enige i, at VTE-profylakse ordineres til patienter, der ikke har brug for det.

Disse resultater understøtter en strategi, der er rettet mod en relativt lille gruppe af patienter og klinikere med henblik på interventioner, snarere end en generel tilgang, som f.eks. at uddanne alle patienter.

Uddannelse af sygeplejersker i medicinadministrationspraksis

Som en del af en mangesidet tilgang til forbedring af VTE-profylakse og direkte håndtering af glemte doser i et forsøg på at mindske forebyggelige skader fra VTE, blev sygeplejersker målrettet til at modtage et af to online uddannelsesmoduler. Disse webbaserede moduler blev tildelt gennem en klynge randomiserede kliniske forsøg og designet til at uddanne sygeplejersker om skaderne ved VTE, fordelene ved VTE-profylakse og strategier til bedre at kommunikere disse oplysninger til patienterne. Denne forskning, der blev offentliggjort i en PLOS ONE-artikel fra august 2017, viste, at:

• Samlet set reducerede sygeplejerskeuddannelse hyppigheden af manglende administration af VTE-profylakse.
• Sygeplejerskerne fandt det interaktive Dynamic-modul mere engagerende og underholdende og muliggjorde et bedre patientengagement.

Disse resultater indikerer, at interaktiv, læringscentreret uddannelse måske er mest hensigtsmæssig til at ændre praksis og bør anvendes yderligere på andre områder af klinisk uddannelse. Få mere at vide på Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI)’s websted.

Sygeplejerskeuddannelsesmoduler: Find dette kursus, der hedder “Venous Thromboembolism Prevention: The Nurse’s Perspective” på Armstrong Institute’s learning management system. Johns Hopkins-brugere kan tage det gratis via myLearning.

En patientcentreret tilgang forbedrer administration af VTE-profylakse

For at forbedre administrationen af VTE-profylakse og reducere forebyggelige VTE blev der gennemført en intervention, der var målrettet patienter, der nægtede deres farmakologiske VTE-profylakse-dosis på medicinske og kirurgiske afdelinger. Under denne intervention indbyggede vi en advarsel i vores elektroniske patientjournalsystem (EHR), hvilket gjorde det muligt for vores team at identificere patienter, der manglede deres VTE-profylakse, og at handle på det i realtid. Vi engagerede disse patienter med den patientcentrerede uddannelsespakke (som vi tidligere havde udviklet) for at hjælpe dem til at træffe en informeret beslutning. Denne forskning er offentliggjort i en JAMA Network Open-artikel fra november 2018 og fandt, at:

• Interventionen reducerede dramatisk andelen af ikke-administrerede doser (43 %) og af patienter, der nægtede doser (47 %) af VTE-profylakse på interventionsafdelinger sammenlignet med kontrolafdelinger.
• Disse reduktioner i manglende doser var forbundet med en 40 % reduktion i VTE-hændelser.

Vores resultater viser, at en målrettet patientcentreret uddannelsespakke forbedrer kvaliteten af sundhedsvæsenet ved at udnytte elektroniske data til at målrette interventioner i realtid for risikopatienter.