At vikariere for en anden læge: 20 spørgsmål til patienter

I en nylig klumme diskuterede jeg spørgsmål om anamnese med det formål at indhente oplysninger fra patienter, der er dårlige historikere.

Jeg var overrasket over reaktionen på artiklen. Jeg modtog flere henvendelser via telefon, e-mail, Facebook osv. fra læger med positive kommentarer. Jeg er glad for, at artiklen var til hjælp.

Reaktionerne på artiklen faldt sammen med annoncer, som jeg begyndte at se bagest i et nyhedsbrev fra en statsforening fra læger, der tilbød vikararbejde for andre kiropraktorer. Kombinationen af svarene på min artikel, annoncerne og personlige erfaringer udløste yderligere 20 spørgsmål.

Anoncerne tilbød fakta om lægernes tekniske færdigheder, tilgængeligheden af en ansvarsforsikring og forsikrede potentielle klienter om glidende overgange til og fra praksis. Dette er vigtige faktorer for en læge at overveje, når han eller hun ansætter en anden læge til at dække sit kontor. Lægen er på udkig efter en person, der kan praktisere så tæt på deres metoder som muligt. Dette holder patienterne tilfredse og forretningen kørende i lægens fravær.

Den ansættende læges bekymringer

Dækningen af erstatningsansvaret er af særlig betydning. Den ansættende læge er bekymret for kvaliteten af behandlingen og vikarlægens evner, især hvis vikaren er ukendt for den ansættende læge. Og bekymringerne er ikke begrænset til at justere evnerne. Det er også vigtigt, om vikaren er i stand til at registrere patientens historie, foretage en god undersøgelse, tage og læse røntgenbilleder, stille en diagnose, udarbejde en behandlingsplan og afgive en rapport om resultaterne.

Det er en svær beslutning for en læge at ansætte en vikar. Det synes altid at være et valg mellem det mindste af to onder: Skal lægen lukke praksis i en periode og dermed potentielt forstyrre patienterne og miste indkomst, eller skal han tage en risiko med en vikar? Forhåbentlig vælger lægen vikaren. Kiropraktik er sikkert, og med den ligeværdighed, der er mellem vores universiteter i dag, er alle veluddannede. De fleste patienter er tilfredse, og virksomheden fungerer, indtil ejeren vender tilbage. Dette er en særlig logisk beslutning, hvis den ansættende læges fravær skyldes langvarig sygdom.

For ekstra sikkerhed kunne den ansættende læge indføre en regel vedrørende patientpleje i sit fravær. Den anbefalede politik vil være, at man ikke fortsætter med behandlingen, hvis patienten udtrykker bekymring over at blive behandlet af en vikarierende læge. Man må ikke overtale patienten til at blive behandlet. Denne regel vil være en stor hjælp for patienternes tilfredshed og sikkerhed. Det giver bare mening.

Den vikarierende læges bekymringer

Det usædvanlige aspekt af dette emne ligger for mig i det synspunkt, hvorfra emnet næsten altid diskuteres: den ansættende læges synspunkt – deres bekymringer om patientpleje, fejlbehandling og indkomst. Hvad med den vikarierende læges bekymringer? Hvad hvis den læge, der ejer praksis, har dårlige journaler, udstyr, der er i dårlig stand, bruger uklare teknikker og/eller har utilstrækkelig dækning af fejl og forsømmelser? Selv om alle er veluddannede, gør nogle en minimal indsats. Hvad nu, hvis ejeren og hans personale er ineffektive til at indgive forsikringsansøgninger og opnå refusioner? Vil vikarlægen blive betalt?

Hvad sker der, hvis en ung læge, der vikarierer, mens han forsøger at udvikle sin egen praksis, bliver sagsøgt på grund af praksisindehaverens behandling? Den vikarierende læges karriere kan starte med flere mærker imod ham eller hende. Hvad nu, hvis en pensioneret læge, der leder efter noget at lave eller lidt ekstra pensionspenge, vikarierer og bliver sagsøgt på grund af praksisindehaverens behandling? En stjernekarriere kan slutte med en sort plet.

20 spørgsmål til patienterne, når de vikarierer for lægen

Uanset om det drejer sig om en patient, en ansættende læge eller en læge, der vikarierer, er der måder at forbedre alles følelse af sikkerhed på. Der tilbydes her yderligere 20 spørgsmål med henblik herpå. De 20 spørgsmål er udformet til, at den vikarierende læge kan stille dem til patienterne under deres møder.

Man kan spørge sig selv, om historiespørgsmål alene virkelig kan være så effektive til at yde sikker kvalitetspleje i dækningstider? Det mener jeg, at de kan. McGuirk og kolleger, der studerede rutinemæssig billeddannelse af patienter med akutte lænderygsmerter, viste, at der ud fra anamnese alene ved hjælp af en tjekliste med røde flag ikke blev overset nogen alvorlige tilstande hos over 400 forsøgspersoner.1 Der er helt sikkert en grund til, at anamnese altid er blevet beskrevet som værende i stand til at give 80-90 procent af de oplysninger, der er nødvendige for mange diagnoser.

Disse spørgsmål vil ikke gælde for alle patienter. For eksempel har en 14-årig ikke stor sandsynlighed for at have gennemgået en kar-, ryg- eller ledprotesekirurgi. Sandsynligheden for at have en hjertesygdom eller et erhverv ville også være sjælden ved 14 år. Der vil være tilfælde, hvor ingen af spørgsmålene er relevante. Det kan f.eks. være, at patientens journal er tilgængelig, ajourført og klar. Målet med de følgende 20 spørgsmål er god patientpleje, som naturligvis er til gavn for alle parter.

Anamnese

1. Har du tidligere fået foretaget kar-, ryg- eller ledproteseoperationer? Ar efter disse indgreb er ofte mindre end indlysende, især i praksis, hvor der ikke er påklædning ved rutinemæssige besøg. Operationer som f.eks. enarterektomi, aneurisme-reparation, rygmarvsfusioner og hofteproteser kan alle påvirke den type behandling, der kan ydes.
2. Har du haft nogen form for kræft? Især tarm-, bryst-, prostata-, lunge-, skjoldbruskkirtel- eller nyrekræft? Listen her omfatter nogle af de mest almindelige kræftformer, som er kendt for at metastasere til rygsøjlen.2
3. Har du haft nogen væsentlige traumer? (tidligere/aktuel) Tidligere forskydninger, frakturer osv. bør være kendt. Ledinstabilitet og degeneration kan være varige konsekvenser af sådanne traumer.
4. Er du diabetiker eller lider du af hjerte-, lunge- eller nyresygdom? Diabetes påvirker helingstiden. Kardiovaskulær sundhed er et problem ved aneurismer, slagtilfælde osv. Lungesygdomme kan forårsage smerter i rygsøjlen. Nyresygdomme kan forårsage rygsmerter og er relateret til regulering af blodtrykket.
5. Har du nogensinde været indlagt på et hospital i en længere periode? Dette er et generelt spørgsmål, der har til formål at identificere eventuelle alvorlige/kroniske tilstande, der kan have langvarige virkninger.
6. Hvornår var dit sidste besøg hos en læge, bortset fra på dette kontor? Hvad var besøget for? Dette spørgsmål hjælper ofte med at identificere samtidige tilstande og behandling. Det kan også identificere den behandling, som patienten muligvis modtager for den tilstand, som han/hun bliver set for på dit kontor.
7. Hvor længe har du været kiropraktisk patient? Ved at spørge om dette kan man afgøre, om patienten tidligere har haft succesfuld kiropraktisk behandling og er fortrolig med kiropraktisk behandling. Det kan også identificere en patient, der er nervøs for at modtage kiropraktisk behandling.
   Familiehistorie
8. Er nogen af dine familiemedlemmer gået bort før 50-årsalderen? Uheldsbetinget død skal udelukkes i forbindelse med dette spørgsmål. Hensigten er at identificere alvorlige sygdomme, der kan være arvelige. 3
   Erhvervshistorik
9. Hvad arbejder du for tiden med? Oplysninger om psykisk og fysisk arbejdsrelateret stress indhentes med dette spørgsmål. Erhvervsmæssige opgaver kan påvirke skadesmekanismen og helbredelsesgraden.
10. Hvilken type arbejde har du tidligere udført? Identifikation af tidligere erhverv kan være nyttig af samme årsager som spørgsmål nr. 9 og til indsamling af oplysninger om slid fra patienter, der er gået på pension.
    På nuværende tidspunkt
11. Har du haft nogen infektioner for nylig? Mange former for infektioner kan forårsage smerter i bevægeapparatet, uanset om de er lokaliseret i væv i bevægeapparatet eller ej.
12. Oplever du nogen aktuelle blære- eller tarmproblemer? Dette spørgsmål understreges altid for rygsmertepatienter for at udelukke ildevarslende tilstande som cauda equine syndrom.3 (For mig at se er dette ligesom spørgsmålet om slagtilfælde i kiropraktik; vigtigt, men overbetonet. Jeg har set cauda equina én gang i 25 år.)
14. Hvor oplever du i øjeblikket symptomer? Hvilke symptomer har du haft siden dit sidste besøg?
15. Er dit besøg i dag for de(n) samme tilstand(e), som du blev set for sidste gang?
16. Har dine symptomer ændret sig på nogen måde siden dit sidste besøg? (bedre, værre eller nogenlunde det samme)
17. Har du fået nogen spørgsmål eller bekymringer siden dit sidste besøg?
    Spørgsmål nr. 13-16 er spørgsmål, som en læge naturligvis bør stille enhver patient ved enhver rutine. De hjælper med at bekræfte patientens nuværende klage, deres fremskridt og respons på behandlingen samt muligheden for forværringer.
18. Juster lægen hele din rygsøjle eller begrænser behandlingen til bestemte områder?
19. Er der områder, som lægen undgår, når han justerer dig, eller områder/ måder, som du foretrækker ikke at blive justeret på?
    Spørgsmål nr. 17-18 har til formål at gøre lægen yderligere bekendt med den pleje, som patienten har modtaget, og med de forholdsregler, der tidligere er blevet truffet.
20. Er der nogen bekymringer for dig, når du ved, at du bliver set af en anden læge? Er der noget, du ønsker, at jeg skal være opmærksom på?
21. Er det i orden, at jeg behandler dig i dag?
    Spørgsmål nr. 19-20 er især vigtige for den patient, der er nervøs for at se en anden læge, især hvis de ikke var klar over, at der ville være en anden læge under deres besøg. Patienter, der møder op, fordi de ved, at de skal se en vikarierende læge, er normalt ikke nervøse. Som tidligere nævnt skal man som sagt ikke presse på, hvis der er spørgsmål, og man skal omlægge patientens tid. Spørgsmål nr. 20 er i begge tilfælde en god idé med hensyn til samtykke til behandling.

Opnås, ikke alle spørgsmål behøver nødvendigvis at blive stillet til alle patienter. Det ville forplumre flowet i praksis. Og der kan være gode notater til rådighed, som besvarer nogle af dine spørgsmål, uden at du behøver at stille dem. Desuden kan den ansættende læge have briefet den vikarierende læge eller efterladt specifikke instruktioner om patienter med tilfælde, der ikke er rutineprægede. Mange af spørgsmålene kan stilles, mens lægen foretager vurderingen forud for justeringen for at gøre processen mere effektiv.

Patienterne har måske selv et par spørgsmål til vikarlægen; et af dem kunne være: “Hvorfor stiller du så mange spørgsmål?”. Patienterne går ofte ud fra, at alt står i journalen og/eller at der helt sikkert har været afholdt et topmøde mellem de to læger om deres sag. Det korrekte svar på dette spørgsmål er: “Jeg er bare grundig”.

Med den gradvise indførelse af obligatoriske elektroniske journaler vil ovenstående spørgsmål være af mindre betydning. Hele patientens journal vil være tilgængelig ved et enkelt tryk på en knap. Denne funktion har været tilgængelig, men mange har ikke udnyttet den på grund af forkærlighed for rejsekort- og andre journalføringssystemer.

Spørgsmålene her er anbefalinger baseret på mine erfaringer og observationer. De er ikke sanktioneret eller fastlagt i sten. Enhver læge må bruge sin egen erfaring, ræsonnement og skøn, når det gælder kliniske procedurer.

1. McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety, efficacy and cost-effectiveness of evidence-based guidelines for the management of acute lower back pain in primary care. Spine, 2001; 26:2615-2622.
2. Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of Skeletal Radiology, 3. udgave. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2005.
3. Bigos S, Bowyer O, Bren G, et al. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guideline No. 14. Rockville MD, Agency for Health Care Policy and Research, 1994, AHCPR publikation 95-0642.

Klik her for at få flere oplysninger om K. Jeffrey Miller, DC, MBA.