Biomedical Journal of Scientific & Technical Research

Abstract

Vi præsenterer et sjældent tilfælde af isoleret submandibulær lymfeknude-sarkoidose med nosystemisk involvering. Differentialdiagnose af cervikale hævelser diskuteres. Dette tilfælde fremhæver de diagnostiske vanskeligheder ved isolerede hoved- og halsmanifestationer af sarkoidose. Langtidsopfølgning anbefales i sådanne tilfælde, da disse manifestationer kan fungere som forløbere for systemisk sarkoidose.

Søgeord: Sarkoidose; Submandibulær hævelse; Lymfeknude; Hals hævelse

Klinisk præsentation

En 53-årig mandlig patient klagede over en hævelse i venstrehalsen, der varede i 6 måneder. Væksten var smertefri og asymptomatisk bortset fra et let ubehag for patienten på grund af væksten.Fysisk undersøgelse viste en fast, ikke øm masse på 3,5 cm maxdiameter, placeret under venstre krop og vinkel af underkæben.(Figur 1) Massen var bevægelig lateralt og i lodret retning.Huden over var normal uden tegn på inflammation.Hævelsen voksede i størrelse progressivt i 2 år op til sin nuværende dimension. Den venstre submandibulære spytkirtel var normal, og spytstrømmen fra Whartons kanal var uhindret. intraoral undersøgelse og tandsundhed var ubemærket. Hisoropharyngealundersøgelsen var ubeskrivelig, og fiberoptisklaryngoskopi viste normal stemmebåndbevægelse. Patienten havde ingen paræstesi, næseproblemer, otalgi, dysfagi, dysfagi eller orodynofagi. Der var ingen tegn på feber eller andre tegn eller symptomer på aktiv infektion.

Neurologisk undersøgelse viste ikke tegn på kranienerveunderskud.Der var ingen lymfadenopati andre steder i halsen eller på kroppen. røntgenundersøgelse af brystet, elektrokardiogram og test af lunge- og skjoldbruskkirtelfunktion var alle inden for normale grænser. Anamnesen var ubeskrivelig. Han klagede over træthed, vægttab på 3 kg og svedeture om natten. Han havde ingen anamnese med langvarig hoste, åndedrætsbesvær, feber eller ledsmerter. Laboratoriefundene viste følgende: erytrocytsedimentationshastighed (ESR): 50 mm/h, C-reaktivt protein: 14 mg/l, hæmoglobin: 9,1 g/dl, normale tal af røde blodlegemer, hvide blodlegemer og trombocytter. Andre rutinemæssige biokemiske prøver, herunder glykæmi, nyre- og leverprøver, vitamin B12- og folinsyreværdier i blodet samt proteinelektroforese i blod og urin var normale. Blodkulturer, urinanalyse samt bakterielle (Mycobacterium tuberculae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella), virale (cytomegalovirus, humant papillomavirus, Epstein-Barr-virus, humant immundefektvirus), svampe (Candida) og Toxoplasma gondii-serologier var negative. Auto-antistofscreening gav også negative resultater for: reumatoide faktorer, anti-nukleære og anti-neutrofile cytoplasmicantistoffer, anti-endomysium- og anti-transglutaminase-antistoffer – proteinimmunelektroforese var normal. Mantoux-test var negativ.

Ultrasonografi af submandibularregionen blev bestilt, som viste en normal submandibulær kirtel og en forstørret submandibulær lymfeknude på 3,55 x 1,62 cm. (Figur 2)En kontrastforstærket CT-scanning viste en veldefineret homogen masse i det venstre submandibulære område uden vaskulært optag. (Figur 3) FNAC af massen viste sig ikke at være entydig.

Differentialdiagnose

Laterale halsmasser kan tilskrives flere læsioner af forskellig oprindelse. Differentialdiagnosen bør omfatte neoplastiske (benigne og maligne), vaskulære, infektiøse og udviklingsmæssige processer. Inflammatoriske læsioner er submandibulær lymfadenitis, tuberkuløs lymfadenitis, infektiøs mononukleose og abscesser. Lymphadenitis er almindeligvis forårsaget af en lokal infektion.Sjældent kan hævede lymfekirtler skyldes reaktioner på visse lægemidler, glykogenoplagringssygdomme, Kawasaki-sygdom, sarkoidose og visse former for arthritis . Tuberkuløs lymfadenitis er stigende i hyppighed på det indiske subkontinent og er forbundet med symptomer som hoste, utilsigtet vægttab, træthed, feber, nattesved, kuldegysninger og appetitløshed. Infektiøs mononukleose eller “kyssesyge” er en smitsom, udbredt virussygdom forårsaget af Epstein-Barr-virus (EBV), en type herpesvirus, som over 90 % af de voksne sandsynligvis har erhvervet immunitet mod inden 40-årsalderen. Symptomerne omfatter ondt i halsen, feber og træthed, hovedpine, mavesmerter, kvalme og opkastninger.

Lymfadenopati omfatter almindeligvis den bageste cervikale gruppe af lymfeknuder, og der observeres atypiske lymfocytter i det perifere blod. Abscesser er fluktuerende, ømme masser med en passende klinisk historie og har på ikke-kontrastforstærket CT en lav tæthed centralt med dårligt definerede margener . Hos denne patient kan fraværet af en identificerbar årsag, mangel på symptomer og normalitet i det hvide blodtal udelukke en inflammatorisk eller infektiøs oprindelse. Vaskulære læsioner i den laterale region af halsen er hovedsagelig carotisaneurismer, medfødte eller erhvervede arteriovenøse fistler og vaskulære misdannelser såsom hæmangiomer.Submandibulære aneurismer stammer fra den indre carotisarterie og er sjældne pulserende masser hos ældre voksne . En erhvervet arteriovenøs fistel, som f.eks. en carotis-jugular shunt, kan skyldes et penetrerende vaskulært traume og giver en støj og atypisk thrill . Vaskulære misdannelser som f.eks. hæmangiomer kan undertiden være til stede ved fødslen og blive klinisk tydelige i den sene spæd- eller barndom . Hæmangiom kan identificeres ved sin røde eller blålige farve. I dette tilfælde kan vaskulære læsioner udelukkes, selv før ultralydsundersøgelse, fordi massen ikke er pulserende og ikke viser en støj. Neoplastiske processer i denne region omfatter cervikale metastaser, forstørrede lymfeknuder fra enhver form for leukæmi og lymfom, spytkirteltumorer, paragangliomer i nakken, nerveskædetumorer som f.eks. svannom og neurilemmom og sjældne entiteter som ekstra kranielmeningiom, hæmangiopericytom, lymfe- og vaskulære sarkomer.Cervikale metastaser kan hyppigst findes hos voksne med primær tumor i skjoldbruskkirtlen, laryngo-oropharyngealområdet og brystet. Hvis der diagnosticeres et metastatisk karcinom, skal der søges efter det primære sted. Hvis der ikke identificeres noget primærsted, kan en halsdissektion stadig være en effektiv behandling.

Cervikal lymfeknudeforstørrelse findes hyppigst ved Hodgkin-lymfom og ved lokaliseret leukæmi. I disse tilfælde kan ikke-sårende og faste knuder vokse hurtigt, og der er tale om en generaliseret sygdom. Leukæmipatienter rammes af hyppige infektioner, feber og kulderystelser, blodmangel, let blødning eller blå mærker, hævet og blødende tandkød, svaghed og træthed, vægttab, nattesved, knogle- eller ledsmerter . Patienter med Hodgkin-lymfom viser sig med feber, nattesved, kløende hud og uforklarligt vægttab . Svulster i spytkirtlerne, f.eks. pleomorfe adenomer og mucoepidermoide karcinomer, er usandsynlige, da de har et ubetydeligt klinisk forløb, og fordi massen ikke har nogen kontinuitet med den submandibulære kirtel . Neuralskædetumorer, som f.eks. neuronewannom eller neurilemmom, findes normalt hos kvinder mellem 30 og 60 år, men mænd kan dog blive ramt i alle aldersgrupper.

De parapharyngeale neurilemmomer udspringer af de sidste 4 kraniale nerver og den cervikale sympatiske kæde. De fremtræder generelt som enkeltstående, siddende eller faste, gummiagtige, afgrænsede knuder i den laterale hals. Der kan forekomme smerter eller paræstesi, fordi knuderne komprimerer oprindelsesnerven eller tilstødende nerver. I disse tilfælde kan der observeres ansigtslammelse, svimmelhed, hørenedsættelse, hoste, dyspnø og tungeforstyrrelser. Neuralskædetumorer viser sig på kontrast-CT-scanning som vaskulær forstærkning, der generelt er mindre intens end forstærkning af glomustumorer. Lymfosarkom er en hurtigt voksende tumor med multipel kirtelforstørrelse og dødelig progression, der ikke er hyppig hos voksne . Leiomyosarkomer, der stammer fra blodkarrenes tunica media eller pluripotentielle mesenkymale celler, er en klinisk aggressiv tumor med en dårlig prognose.Regional lymfeknudeinvolvering i similartumorer, der opstår i mundhulen, forekommer kun i 15 % af tilfældene.Fjernmetastaser er hyppigere rapporteret. Massens langsomt voksende karakter, fravær af fiksitet og involvering af kranienerver, manglende intrakraniel udvidelse på CT-scanning og ingen lymfadenopati, sammen med normal oropharyngeal undersøgelse, fiberoptisklaryngoskopi og normal perifer blodundersøgelse udelukker muligheden for en malign læsion.

Den udviklingsmæssige årsag kan omfatte branchialspalte(lymfeepithel)cyste, thyroglossalcysten, dybtliggende ranula, kavernøst lymphangiom, intramuskulært hæmangiom og cystichygrom . Disse læsioner af cystisk type er typisk fluktuerende, frit bevægelige, bløde og let komprimerbare. De kliniske undersøgelsesresultater og det forhold, at den opstod hos en ældre mand, udelukker en sådan mulighed i det foreliggende tilfælde.

Diagnose

Ekskæring af massen blev foretaget under fuld narkose.(Figurer 4 & 5) Den var ikke vedhæftet til den submandibulære kirtel.Histologisk undersøgelse af prøven viste talrige noncaseatingepithelioid granulomer, der bestod af histiocytter ogLanghans eller fremmedlegeme multinukleerede kæmpeceller. (Figur 6)Kulturer af biopsiprøverne var negative for mycobacterium-arter og svampe; polymerasekædereaktion for Mycobacteriumtuberculosis-kompleks viste sig desuden at være negativ. Tuberkulin hudtest var negativ; yderligere mikrobiologiske undersøgelser (Ziehl-Neelsen farvning og kulturer) i sputum og urinprodukter var også negative for syrefaste baciller. CT-scanninger af bryst og mave var normale. Urinudgang og urinanalyse var normale. Der var en forhøjelse af serum angiotensin-konverterende enzym: 77 IU/l (18-55 U/L), serumkalcium 16.83 mEq/L (9-11 mEq/L) og 24-timers urinkalcium600 mg (

Behandling

Efter konsultation med lægen fik han ordineret 20 mgprednisolon pr. dag i 3 måneder på grund af hypercalcæmiog hypercalciuri. Han blev rådet til at undgå eksponering for dagslys, nedsætte kalciumindtaget og hydrere sig tilstrækkeligt. Efter 3 måneder blev der foretaget en gentagen multisystemundersøgelse og CT-scanning af thorax og abdomen. Der var ingen tegn på sygdomstilstedeværelse. Serumkalciumniveauet var vendt tilbage til det normale, og der var ingen hyperkalciuri. Kortikosteroiddosis blev efterfølgende nedtrappet i løbet af en måned og til sidst stoppet. Han er stadig sygdomsfri 2 år efter ophør af steroidbehandling. Han blev anbefalet en periodisk opfølgning hver 3. måned derefter.

Diskussion

Sarkoidose er en sjælden kronisk granulomatøs sygdom af ukendt ætiologi, der primært rammer personer mellem 30 og 50 år. Den er sædvanligvis karakteriseret ved tilstedeværelsen af ikke-kasificerende, granulomatøst, epithelioidt væv på de berørte steder med inddragelse af lymfoidt væv . Sarkoidose begrænset til lymfeknuder, spytkirtler og andet væv i hoved og hals er ualmindelig (30 %) og er normalt tegn på en mere generaliseret systemisk proces . Inden for differentialdiagnosen af isolerede masserne i forbindelse med hoved og hals er sarkoidose faktisk sjælden. Sarkoidose er en systematisk sygdom, der normalt involverer pulmonale fund. Ekstra pulmonal involvering, herunder hud, lever, øjne, lymfeknuder, milt, centralnervesystem, muskler og knogler, er almindelig .

Den mest almindelige hoved- og halsmanifestation af sarkoidose er cervikal lymfadenopati . Men præsentationen af sarkoidal granulom i cervikale lymfeknuder uden typiske manifestationer af systemisk sarkoidose udgør en diagnostisk vanskelighed.Diagnosen sarkoidose stilles, når de kliniske træk understøttes af histopatologiske beviser for typiske ikke-caseatingepithelioide granulomer og andre laboratorieprøver. Kortikosteroidterapi er den første afprøvede behandling af denne tilstand.Kortikosteroider virker hovedsagelig ved at undertrykke inflammatoriske gener, herunder interferon-gamma (IFN-γ) og tumornekrosefaktor (TNF)-alpha, som er vigtige cytokiner i udviklingen af sarkoidgranulomer. En række yderligere inflammatoriske cytokiner, der er involveret i granulomdannelse og -vedligeholdelse, reagerer på kortikosteroiders antiinflammatoriske egenskaber . Generelt bør asymptomatisk sarkoidose ikke behandles . Der er dog nogle undtagelser fra princippet om at undgå behandling af asymptomatisk sarkoidose. Den patologiske læsion ved sarkoidose er granulomet, der indeholderantigenpræsenterende celler (APC’er) såsom makrofager.

Disse APC’er indeholder enzymet 1-alpha hydroxylase, som hydroxylerer 25-hydroxy vitamin D til 1, 25-dihydroxy vitamin D, den aktive form af vitaminet, der kan føre til hyperkalciuri, hyperkalcæmi, nefrolithiasis og nyreinsufficiens .Mild hypercalcæmi, der ikke forårsager nogen symptomer, bør behandles, selv om serumkalcium ofte vil vende tilbage til normalområdet med tilstrækkelig hydrering og undgåelse af en kost med højt kalciumindhold.Nogle forfattere foreslår kirurgisk excision til behandling af læsioner af mundtlige bløddele, cervikale lymfeknuder eller kæber . I det foreliggende tilfælde fungerede excisionsbiopsien også som den definitive kirurgiske behandling af læsionen. Sarcoidal granulom i lymfeknuder kan være en forløber for systemisk sarkoidose, selv i fravær af pulmonal eller anden systemisk involvering; og regelmæssig opfølgning anbefales i sådanne tilfælde.

Konklusion

Orale læsioner kan være det første eller det eneste tegn på sarkoidose hos en ellers rask patient. Oral involvering af sygdommen er meget sjælden. Prognosen for sarkoidose afhænger af den måde, hvorpå sygdommen er opstået, det indledende kliniske forløb, værtskarakteristika og sygdommens omfang. Hos patienter med orale læsioner som den første og eneste manifestation af sygdommen er det vigtigt at gennemføre en periodisk opfølgning for at evaluere sygdomsforløbet.

Erklæring

Etisk godkendelse: IRB-tilladelse opnået

Finansieringskilde: Selvfinansieret.

• Ertas U, Tozoglu S, Uyanik MH (2006) Submandibulær tuberkuløs lymfadenitis efter endodontisk behandling af den mandibulære første præmolar tand: rapport om et tilfælde. J Endod 32(11): 1107-1109.
• Kojima M, Nakamura S, Sugihara S, Sakata N, Masawa N (2002) Lymfeknudeinfarkt i forbindelse med infektiøs mononukleose: rapport om et tilfælde, der ligner lymfeknudeinfarkt i forbindelse med malignt lymfom. Int J Surg Pathol 10(3): 223-226.
• Boscolo Rizzo P, Da Mosto MC (2009) Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 13(3): 327-333.
• Raymond J, Metcalf SA, Robledo O, Gevry G, Roy D, et al. (2004) Lingual Artery Bifurcation Aneurysms for Training and Evaluation of Neurovascular AJNR 25(8): 1387-1390.
• Ezemba N, Ekpe EE, Ezike HA, Anyanwu CH (2006) Traumatic Common Carotid-Jugular Fistula. Tex Heart Inst J 33(1): 81-83.
• Cho JH, Nam IC, Park JO, Kim MS, Sun DI (2012) Clinical and radiologic features of submandibular triangle haemangioma. J Craniofac Surg 23(4): 1067-1070.
• Kupferman ME, Patterson M, Mandel SJ, LiVolsi V, Weber RS (2004) Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(7): 857-860.
• Billström R, Ahlgren T, Békássy AN, Malm C, Olofsson T, et al. (2002) Akut myeloid leukæmi med inv(16)(p13q22): involvering af cervikale lymfeknuder og tonsiller er almindelig og kan være et negativt prognostisk tegn. Am J Hematol 71(1): 15-19.
• Asai S, Miyachi H, Kawakami C, Kubota M, Kato Y, et al. (2001) Infiltration af cervikale lymfeknuder af B- og T-celle non-Hodgkin-lymfom og Hodgkin-lymfom: foreløbige ultralydsresultater. Am J Hematol 67(4): 234-239.
• Speight PM, Barrett AW (2002) Spytkirteltumorer. Oral Dis 8(5): 229-240.
• Sato J, Himi T, Matsui T (2001) Parasympatisk svannom i den submandibulære kirtel. Auris Nasus Larynx 28(3): 283-285.
• Kozakiewicz J, Slipczyńska Jakóbek E, Motyka M, Grodowski M (2006) A case of parapharyngeal schwannoma (neurilemmoma) with thrombophlebitis coexisting. Otolaryngol Pol 60(6): 943-946.
• Yamazaki H, Nakatogawa N, Ota Y, Karakida K, Otsuru M, et al. (2012) Udvikling af follikulært lymfom i de cervikale lymfeknuder hos en postoperativ patient med tungekræft. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 113(6): e35-39.
• Fujii H, Barnes L, Johnson JT, Kapadia SB (1995) Post-radiation primary intranodal leiomyosarcoma. J Laryngol Otol 109(1): 80-83.
• Sheikhi M, Jalalian F, Rashidipoor R, Mosavat F (2011) Plunging ranula of the submandibular area. Dent Res J 8(1): S114-118.
• Celeketić D, Nadaskić R, Krotin M, Cemerikić V, Stojković A, et al. (2006) Cervikal lymfhodenopati – en enkelt præsentation af sarkoidose? Vojnosanit Pregl 63(3): 309-312.
• Suresh L, Radfar L (2005) Oral sarcoidosis: a review of literature. Oral Dis 11(3): 138-145.
• Yates JM, Dickenson AJ (2006) Sarcoidosis presenting as an isolated facial swelling-an unexpected diagnosis? Dent Update 33(2): 112-114.
• Chen HC, Kang BH, Lai CT, Lin YS (2005) Sarcoidal granulom i cervikale lymfeknuder. J Chin Med Assoc 68(7): 339-342.
• Grutters JC, van den Bosch JM (2006) Corticosteroidbehandling ved sarkoidose. Eur Respir J 28(3): 627-636.
• Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS (2007) Sarcoidosis. N Engl J Med 357(21): 2153-2165.
• Rosen Y (2007) Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 28(1): 36-52.
• Burke RR, Rybicki BA, Rao DS (2010) Calcium og D-vitamin ved sarkoidose: hvordan man vurderer og håndterer. Semin Respir Crit Care Med 31(4): 474-484.
• Piattelli A, Favia GF, DiAlberti L (1998) Oral ulceration as a presenting sign of unknown sarcoidosis mimicking a tumor: report of 2 cases. Oral Oncol 34(5): 427-430.