RESEARCH UPDATE
Mixed states er langt mere almindelige end tidligere anerkendt og varierer fra 20% til 70% af patienter med depression, afhængigt af definitionen og omgivelserne.1 Virkelig?
Majoriteten af patienter med depression kan være blandede? Det ville være klinisk meget vigtigt, hvis det var sandt: blandede tilstande er forbundet med øget risiko for selvmord.2
Antidepressiva er blevet forbundet med udviklingen af blandede tilstande.3 Heraf følger en ironisk konsekvens: I teorien er en måde at behandle selvmordsdepressioner på altså at nedtrappe patientens antidepressivt middel. En 12-patienters case-serie støtter denne idé.4
Men denne behandlingsplan er ganske kontraintuitiv for patienterne: “Her er jeg alvorligt deprimeret, og din plan er at stoppe mit antidepressivum?” En sådan plan vil ikke give mening, medmindre de forstår, hvad blandede tilstande er, og at antidepressiva kan fremkalde dem.
Så tilgiv mig mit pedanteri, mens jeg giver en hurtig forklaring, som har virket godt for mig, og som jeg håber kan hjælpe dig. Husk, at det er afgørende, at patienterne forstår, hvorfor de måske klarer sig bedre med mindre medicin end med mere.
Først skal du forsøge at gøre op med den forståelige misforståelse, som navnet “bipolar” indebærer. Med din højre hånd skal du strække tommelfingeren lodret ud og lillefingeren i den modsatte retning, mod gulvet. “Bipolar lidelse – ligesom nord- og sydpolen, ikke sandt? Faktisk ikke: det er mere som en graf.”
Hold nu din højre tommelfinger vandret og din pegefinger lodret, mens du forklarer, at “der er en manisk akse” (peger med venstre hånd på din pegefinger) “og en depressiv akse” (peger på din tommelfinger).
“Indimellem kan der være mange kombinationer af disse symptomer: det er det, vi kalder en blandet tilstand.” (Bemærk, at da du har gjort alt dette med din højre hånd, er den graf, du har vist, orienteret korrekt, når du står over for din patient).
Figuren viser flere definitioner af blandede tilstande. Den blå prik i øverste højre hjørne er DSM-IV-definitionen: fulde maniske og fulde depressive symptomer på samme tid. Ingen andre punkter på grafen var tilladt. (Hvis det virker begrænset, skal man tænke på, at der slet ikke var nogen “blandet tilstand” i DSM-III.)
DSM-5 har udvidet blandede tilstande til at omfatte de røde prikker (med visse begrænsninger). Men tilbage i 1995, lige efter at DSM-IV udkom, foreslog en gruppe humørspecialister fra University of Cincinnati, at enhver blanding af maniske og depressive symptomer er mulig, som det fremgår af de sorte prikker.5 I Cincinnatis synspunkt er hele grafernes område blandede tilstande (afbildet ved at cirkle venstre pegefinger i rummet mellem højre tommelfinger og pegefinger).
Bundlinjen >
Bundlinjen
DSM-5 og Cincinnatis synspunkter om blandede tilstande skaber et spektrum fra meget blandet til lidt blandet til slet ikke blandet. Selv om dette kan synes at komplicere håndteringen af stemningstilstande, er bundlinjen ret enkel: Når en depression er blandet, er det ikke sandsynligt, at tilføjelse af et antidepressivt middel vil hjælpe og kan meget vel gøre tingene værre.
Tænk i stedet på et af de mange alternative midler til behandling af bipolar depression, som har lige så meget evidens for effektivitet som antidepressiva (en lav bar, i hvert fald i Bipolar I), men som ikke fremkalder cyklisme eller blandede tilstande (diskuteret tidligere og opdateret her i tabellen ).
Hvor på spektret af blandethed begynder antidepressiva at udgøre en risiko for at gøre tingene værre? I en stor undersøgelse af Frye og kolleger,6 var tilstedeværelsen af 2 eller flere maniske sidesymptomer forbundet med manglende respons på antidepressiv behandling, og 3 eller flere med tiltagende mani.
Sammenlignet med Cincinnati-spektrumsopfattelsen er DSM-5-definitionen betydeligt mere kompleks. Den tillader kun, at nogle maniske symptomer tæller med i en blandet tilstand, og udelukker andre. Men denne begrænsning er allerede intenst omdiskuteret.7,8
Mens vi venter på, at kontroversen aftager, kan vi fokusere på de generelle implikationer af grafen. Før du ordinerer et antidepressivt middel, skal du kigge nøje efter maniske symptomer (især dem, der har været forbundet med dårlige resultater med antidepressive midler: agitation, irritabilitet, distraherbarhed og pres.6) Hvorfor? Primum non nocere, selvfølgelig.
Oplysninger:
Dr Phelps er direktør for programmet for humørforstyrrelser hos Samaritan Mental Health i Corvallis, Ore. Han er redaktør for Bipolar Disorder Section Editor for Psychiatric Times. Dr. Phelps holdt op med at modtage honorarer fra medicinalfirmaer i 2008.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Mixed features in patients with a major depressive episode: the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015;76;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. Betydningen af depressive blandede tilstande i forbindelse med selvmordsadfærd. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 2013;170;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Treatment anxiety by discontinuing antidepressants: a case series. Med Hypoteser. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Forskelle og ligheder i blandet og ren mani. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Korrelater af behandlingsudløsende mani i forbindelse med antidepressiv behandling ved bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009;166;166:164-172.
7. Goldberg JF. Blandede depressioner: et farvel til differentialdiagnosen?J Clin Psychiatry. 2015;76;76:e378-e380.
8. Maj M. “Blandet” depression: ulemper ved DSM-5 (og andre) polythetiske diagnosekriterier. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.