Bookshelf

Behandling / Håndtering

Livsfarlige skader, der diagnosticeres i forbindelse med den første traumevaluering, kræver hurtig indgriben. Alligevel er de mest almindelige skader som følge af thoraxtraumer pneumothorax og hæmothorax, som i 80 % af tilfældene håndteres endeligt med tube thorakostomi. Størrelsen af det anvendte brysttubus er en klinisk beslutning baseret på den patologi, der ses på et røntgenbillede af brystet. Hvis der både er tale om pneumothorax og hæmothorax, overvejer man normalt at anvende en brysttubus i størrelse 28 eller 32 FRR, da dette vil lette evakueringen af både luft og blod og samtidig minimere risikoen for, at tuben blokeres på grund af en blodprop. Hvis der ikke er nogen effusion, er katetre med lille boring passende, selv om mange traumeklinikere stadig vælger at anvende formelle brystkatetre i stedet. Okkult pneumothorax er en pneumothorax, som ses på CT, men ikke på en røntgenundersøgelse af brystet. De findes tilfældigt hos 2-10 % af de traumepatienter, der gennemgår en CT af brystkassen. Patienterne kan observeres, hvis pneumothoraxet er mindre end 8 mm. Men skjulte pneumothoraxer er forbundet med en risiko på 5-10 % for ekspansion og bør derfor overvåges nøje. Patienter, hvis pneumothoraces ekspanderer, eller som bliver symptomatiske, er berettiget til tube thorakostomi.

Brystvægsskader er almindelige ved stumpe thorakale traumer, og langt de fleste behandles ikkeoperativt. De fleste af disse skader ses i forbindelse med MVC’er, især når patienterne er fastspændt med sikkerhedssele eller får et frontalt slag mod rattet. Ribbenfrakturer forekommer hos op til 10 % af alle traumepatienter og hos 30 % af de patienter, der får et brysttraume. Sternalfrakturer og scapulafrakturer er mindre almindelige og udgør henholdsvis 8 % og 3,5 % af de stumpe thoraxtraumapatienter. Ribbenfrakturer diagnosticeres klinisk eller radiografisk, typisk på den første røntgenundersøgelse af brystet. Patienterne klager over smerter og dyspnø, og ved fysisk undersøgelse kan der konstateres ømhed, crepitus eller nedsat åndedrætslyd. Sidstnævnte tegn bør give anledning til mistanke om underliggende pneumothorax. Patienter med mindre end tre ribbenbrud og ingen tilknyttede skader er egnede kandidater til ambulant behandling med orale smertestillende midler. Det bør dog overvejes fra sag til sag, om de skal behandles ambulant. Patienter over 65 år og patienter, der ikke er i stand til at opretholde en iltmætning på 92 % eller har et spirometervolumen på under 15 mL/kg, bør indlægges med henblik på respiratorisk overvågning. Alle patienter med tre eller flere ribbenfrakturer eller patienter med forskudte frakturer har en øget risiko for lungekomplikationer som f.eks. kontusioner, lungebetændelse og forsinket hæmothorax og skal derfor indlægges. Den indledende behandling omfatter tilstrækkelig analgesi, thorakostomidrænage, hvis det er indiceret, og respiratorisk behandling, herunder incitamentspirometri. Tidlig og effektiv smertekontrol er hovedhjørnestenen i behandlingen og opnås ved hjælp af en multimodal tilgang. Smertebehandling begynder med stående acetaminophen og NSAID’er med narkotiske midler, der administreres efter behov. Patientkontrolleret analgesi (PCA) med narkotika er effektiv, når smerterne er mere alvorlige, men patienterne bør overgå til oral narkotika, efterhånden som de klinisk forbedres. Hos patienter med multiple eller forskudte ribbenfrakturer og patienter med smerter, der er uimodtagelige over for farmakologisk behandling, anvendes regionale anæstesiteknikker. Disse omfatter anlæggelse af epidurale katetre, paravertebrale blokader og interkostale nerveblokader. EAST’s retningslinjer for traumer anbefaler brug af epidural anæstesi hos patienter med mere end tre ribbenbrud eller patienter med færre brud, men som er over 65 år gamle eller har en betydelig historie med kardiopulmonal sygdom. Sammenlignet med andre former for analgesi har en kontinuerlig epidural infusion ikke vist sig at reducere behovet for mekanisk ventilation, længden af opholdet på intensivafdelingen (ICU) eller dødeligheden, men har vist sig at reducere varigheden af den mekaniske ventilation. Paravertebrale katetre tilfører et lokalanæstetikum til det paravertebrale rum og har en effekt, der kan sammenlignes med epiduralkatetre, men med en lavere risiko for at forårsage systemisk hypotension. Kirurgisk ribbenfiksering er forbeholdt patienter, hos hvem der ikke kan opnås tilstrækkelig analgesi på grund af frakturens sværhedsgrad, og patienter med truende respiratorisk svigt. Den udføres ideelt set inden for 48 til 72 timer efter skaden.

Flail chest opstår, når 3 eller flere sammenhængende ribben er fraktureret på mindst 2 steder. Dette fører til en paradoksal bevægelse af flailsegmentet under vejrtrækning. Skaden i sig selv er normalt ikke årsag til respiratorisk svækkelse. Åndedrætssvigt hos disse patienter skyldes typisk en underliggende tilstedeværelse af en lungekontusion. Lungekontusioner i sig selv udvikler sig normalt i løbet af de første 12-24 timer efter skaden, hvor forværring af hypoventilation og hypoxæmi kan nødvendiggøre intubation. Det første røntgenbillede af brystet undervurderer normalt graden af beskadigelse af lungeparenkymet, og patienter med lungekontusioner bør derfor indlægges og overvåges løbende for tegn på forestående dekompensation.

Tensionspneumothorax er den formodede diagnose, når patienterne præsenterer sig med brysttraume, åndedrætsbesvær og hypotension. En fysisk undersøgelse vil også vise specifikke kliniske tegn, såsom tracheal afvigelse væk fra den berørte side, nedsat eller fraværende åndedrætslyd på den berørte side og subkutant emfysem på den berørte side. Hvis det konstateres på stedet, er øjeblikkelig dekompression ved hjælp af en 14-gauge-nål, der placeres i det andet interkostalrum i midterklavikulærlinien, indiceret. Det skal bemærkes, at nyere data tyder på, at nåle-dekompression gennem det femte interkostalrum i den forreste akillærlinie korrelerer med en lavere risiko for fiasko (16,7 %) på grund af kropshabitus sammenlignet med placering i midterklavikulærlinien (42,5 %). Når de er kommet ind på skadestuen, skal patienter, der har gennemgået nåle-dekompression i marken, derefter gennemgå øjeblikkelig tube thorakostomi til endelig behandling.

Massiv hæmothorax defineres som mere end 1500 mL blod i den voksne befolkning. Selv om blodmængden i pleurarummet kan estimeres på et røntgenbillede af brystet, er den mest pålidelige metode til kvantificering en tube thorakostomi. Ved stumpt traume skyldes det oftest multiple ribbenfrakturer med tilknyttede flænger af de interkostale arterier. Blødning kan dog også skyldes lacerationer af lungeparenkym, og i så fald er der normalt en tilknyttet luftlækage. I forbindelse med penetrerende skader bør der være mistanke om skade på det store kar eller det pulmonale hilære kar. Uanset ætiologien er massiv hæmothorax en indikation for operativt indgreb, men patientens tilstand bør først stabiliseres med tube thorakostomi for at lette reekspansion af lungerne.

Hjertetamponade er mest almindelig efter penetrerende skade, men kan også forekomme som følge af stump myokardieruptur, især af atrial appendage. Akut kan mindre end 100 mL blod i perikardialrummet forårsage tamponade. Efterhånden som trykket i perikardiet stiger til at svare til trykket i det skadede kammer, overvindes det højre atriale tryk, og dette fører til nedsat fyldning og reduceret højre ventrikulær preload. Den klassiske Beck’s triade af dæmpede hjertelyd, distension af jugularvenen og hypotension kan ikke nødvendigvis opfattes i forbindelse med traumer på grund af det ofte støjende miljø og tilstedeværelsen af hypovolæmi. Patienter, der præsenteres med hypotension og brysttraume, skal derfor behandles med høj grad af mistanke. Hos den hæmodynamisk ustabile patient anlægges et perikardialt dræn på traumeafdelingen under ultralydsvejledning. Denne procedure er vellykket hos ca. 80 % af patienterne og giver tilstrækkelig stabilisering til transport til operationsstuen med henblik på sternotomi.

Penetrerende traumer forårsager over 90 % af skader på de store kar sammenlignet med stumpe traumer. Incidensen af stump aortisk skade (BAI) varierer mellem 1,5 % og 2 % af patienter, der er involveret i stumpe traumer med høj energi, især MVC’er med hurtig deceleration, som tegner sig for 80 % af stumpe aortakader. De fleste patienter, der rammes af BAI, dør på stedet af en aortaafskæring. De patienter, der overlever transporten til hospitalet, er de patienter, der har fået indesluttede rupturer eller dissektioner. Udiagnosticeret skade på tidspunktet for præsentationen øger risikoen for ruptur betydeligt inden for de første 24 timer. Kliniske tegn er hverken følsomme eller specifikke til at diagnosticere BAI hos den hæmodynamisk stabile patient. Derfor skal patienter, der præsenteres efter en højrisikomekanisme, behandles med et højt mistænksomhedsindeks. Den indledende evaluering omfatter røntgen af thorax, som kan vise et udvidet mediastinum, en utydelig aortaknap, unormal aortakontur, pleurablod over venstre lunge apex benævnt “apical capping” eller forskydning af venstre hovedbronchus til højre. Disse fund er ikke patognomoniske, men viser, at der er behov for yderligere undersøgelser ved hjælp af CT-angiografi. Et transøsofagealt ekkokardiogram (TEE) er også en vigtig billeddannelsesmetode, især hos patienter, som er for ustabile til at blive transporteret til CT. TEE har en sensitivitet og specificitet, der kan sammenlignes med CTA, og det har den ekstra fordel, at det kan udføres på operationsbordet. Den indledende behandling af en aortaskade består i streng blodtryks- og hjertefrekvenskontrol med et SBP-mål på under 100 mm Hg og en HR på under 100 pr. minut med intravenøs betablokkade, mens man venter på operation. Den endelige reparation foretages enten ved åben kirurgi via venstre thorakotomi eller endovaskulær reparation. Endovaskulære teknikker i BAI er blevet mere og mere populære, og stenting er nu den vigtigste behandling med succesrater på mellem 80 % og 100 %.

Thorakotomi på operationsstuen har flere indikationer i forbindelse med thorakaltraumer. Mest almindeligt er det, at patienter med massiv hæmothorax på over 1500 mL og patienter med over 200 mL pr. time af brysttubusudgang i løbet af 3 på hinanden følgende timer kræver en operation. Desuden har patienter med hjertetamponade, skade på det store kar, massiv luftlækage efter thorakostomiplacering, diagnosticeret tracheobronchialskade og åben pneumothorax brug for kirurgisk behandling. Minimalt invasive teknikker ved hjælp af videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS) er imidlertid i stigende grad blevet anvendt til hæmodynamisk stabile patienter efter både stumpe og penetrerende thoraxtraumer. Flere serier har vist gunstige resultater ved brug af VATS, med bedre postoperative smerter sammenlignet med thorakotomi og kortere varighed af thorakostomidrænage. Den mest almindelige indikation er tilbageholdt hæmothorax efter thorakostomi, men VATS er også blevet anvendt til behandling af persisterende pneumothorax samt traumatisk diafragmatisk skade.

Nytten af resuscitativ thorakotomi på skadestuen har været genstand for kontroverser i mange år. Undersøgelser har vist, at resultaterne er baseret på placeringen af den store skade og på, om der er livstegn ved ankomsten. Samlet set er overlevelsesraten efter genoplivende thorakotomi ved penetrerende traumer 8,8 % mod kun 1,4 % ved stumpe traumer. De mest gunstige resultater ses hos patienter med penetrerende hjertelidelser, som giver tegn på liv, med en samlet overlevelsesrate på 19,4 %. Omvendt har patienter med stumpe brysttraumer en samlet overlevelsesrate på 4,6 %, hvis der er tegn på liv ved ankomsten, mod 0,7 % uden tegn på liv. Genoplivningsthorakotomi er derfor berettiget hos patienter, der præsenteres med livstegn eller har en historie med livstegn på stedet. De generelle indikationer er som følger:

• Vidste penetrerende thoraxtraume med mindre end 15 minutters præhospital HLR
• Vidste stumpe thoraxtraume med mindre end 10 minutter af præhospital HLR
• Vidnet om penetrerende traume mod hals eller ekstremiteter med mindre end 5 minutter af præhospital HLR
• Persistent, alvorlig hypotension (systolisk blodtryk mindre end 60 mm Hg) efter skaden som følge af hjertetamponade eller massiv intrathorakal, intraabdominal, ekstremiteter eller halsblødning.