Patienten:
En 28-årig tidligere rask mand henvender sig på skadestuen med bekymring for forværrede rygsmerter, der overvejende er venstre side og langs lænderyggen. To dage forud for besøget husker han en træning, der bestod af mange dødløft. Han spillede også basketball den følgende dag og cyklede til arbejde, hvilket er mere aktivitet end normalt for ham. Han har prøvet NSAID’er til smertekontrol, men hans smerter er mere intense, og han bemærkede, at hans urin så brun ud i dag. Han benægter enhver form for feber, historie med IVDU, vægtøgning eller vægttab, urinvejsinfektioner eller kønssygdomme, immunosuppression, nyligt forekommende rygmarvsbrud eller procedure, inkontinens eller retention.
FYSISK UNDERSØGELSE:
144/83, 82, 37,1, 18, 98%
Gen: ser godt ud, ingen akut nødlidelse
HENT: normocefalisk, MMM
CV: RRR
Pulm: CTAB
Abd: blød, ikke øm, ikke udspilet
MSK: muskelspasmer langs den venstre lumbale paraspinalmuskel, ingen ømhed ved palpation i midterlinjen, muskelfagene i øvre og nedre ekstremiteter er bløde
Neuro: L1-S5 styrke 5/5 og fornemmelse for let berøring er intakt
Hud: rosa, varm, tør
KURSUS:
Som erfaren kliniker er du i stand til hurtigt at nå frem til en diagnose af rhabdomyolyse ud fra den korte anamnese og fysiske undersøgelse, men hvad skal der ellers gøres? På skadestuen er vi nødt til at iværksætte diagnostiske undersøgelser for at vurdere sygdommens sværhedsgrad og hjælpe med at planlægge en passende disposition. Heldigvis afslører din anamnese og undersøgelse ingen røde flag-fund for mere bekymrende ætiologier af rygsmerter, så din evaluering kan være ganske fokuseret. Patienten fik tilsendt laboratorieundersøgelser og fik IVF-boluser og fik analgesi med markant forbedring af sine symptomer. Han blev indlagt på medicinsk afdeling med henblik på fortsat pleje de næste par dage.
DET ARBEJDET OP:
CK >20.000 IU/L (laboratoriernes øvre grænse for rapportering uden yderligere analyse og kvantitative skøn, normalområdet 20-210, forblev >20.000 i 5 på hinanden følgende dage) endelig på dag 6 CK 10, 933 IU/L
BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (ved udskrivelsen var 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9
Urinalyse: Brun, grumset, spor af ketoner, specifik vægt >1,03, blod 3+, protein >300
Urinmikroskopisk analyse: RBC ingen set, WBC 3, amorfe krystaller til stede
Urin myoglobin: >8.750 mcg/ml (normalområde < 28mcg/ml)
DISKUSSION: >8.750 mcg/ml (normalområde < 28mcg/ml)
DISKUSSION:
De vigtigste kliniske manifestationer af rhabdomyolyse omfatter en triade af muskelømhed og svaghed samt mørk urin, så i triagebeskeden var det allerede lagt på et sølvfad for dig. Husk dog, at som med enhver triade i medicin er denne klassiske præsentation sjælden. Nogle undersøgelser har vist, at over halvdelen af patienterne ikke rapporterer muskelsmerter eller svaghed. Rhabdomyolyse opstår som følge af muskelnekrose og frigivelse af intracellulært indhold i kredsløbet. Patienterne kan fremvise en lang række symptomer, og de mest bekymrende komplikationer omfatter hyperkaliæmi, nyresvigt og sjældent dissemineret intravaskulær koagulation. Patienter med samtidig akut nyreskade har generelt dårligere resultater, og skadesmekanismen er primært relateret til de nefrotoksiske virkninger af myoglobin. I et surt miljø kan myoglobin udfælde og efterfølgende skade nyrerne ved obstruktion af nyretubuli, forårsage oxidativ skade og vasokonstriktion.
Etiologierne for rhabdomyolyse kan opdeles i fire brede kategorier: nedsat produktion eller anvendelse af ATP, dysfunktionel ilt- eller næringstilførsel, øget metabolisk efterspørgsel, der overstiger kapaciteten, og direkte myocytskader. For nylig fremførte Dr. DeLaney på EM: RAP, at dette kan forenkles yderligere i to brede kategorier, nemlig anstrengelsesrelaterede og ikke-anstrengelsesrelaterede. De klassiske tilfælde omfatter traumepatienter med knusningsskader, men kan også forekomme i forbindelse med varmebetingede sygdomme som f.eks. varmeudmattelse eller slagtilfælde eller i tilfælde af hyperkinetiske tilstande. Medicin, der er involveret i denne sygdomsproces, omfatter antipsykotika og statiner samt andre, f.eks. ulovlige stoffer som kokain.
CK-niveauet stiger klassisk set inden for to til tolv timer efter skadens indtræden og topper inden for tre dage. Niveauet bør vende tilbage til grundniveauet inden for ti dage. Diagnosen overvejes ofte, hvis CK-niveauet er over fem gange den øvre grænse for normalværdien ved præsentationen, ca. 1.000 IE/L. Der kan også anvendes mere diskrete kategorier til at skelne mellem lette og alvorlige tilfælde på grundlag af CK-niveauet, men det er graden af nyreforringelse, der sandsynligvis har størst betydning for patientens resultat. Behandlingen på skadestuen omfatter aggressiv IVF-hydrering med en målsætning om en urinproduktion på ca. 250 ml/time og forsøg på at identificere og korrigere den underliggende patologi. Nogle argumenterer for alkalinisering af urinen; litteraturen er dog begrænset med hensyn til stærke anbefalinger om dette emne. Almindelige elektrolytforstyrrelser omfatter: hyperkaliæmi, hyperphosphatæmi, hyperurikæmi og hypokalcæmi. Dissemineret intravaskulær koagulation kan sjældent ses som følge af thromboplastin og protrombotiske stoffer, der frigives fra beskadigede myocytter. Akut nyreskade er mere almindelig, hvis præsentationen omfatter en CK >5.000 IU/L og i tilfælde med sepsis, acidose eller dehydrering. I sidste ende klarer de fleste patienter sig godt i løbet af deres hospitalsforløb og kræver sjældent væsentlige indgreb, men dødeligheden kan være op til 20 % hos dem, der præsenterer sig med betydelig nyreskade konstateret på præsentationstidspunktet, og derfor er omhyggelig evaluering af patientens laboratorieundersøgelser og indlæggelse til nøje observation fortsat hovedhjørnestenen i behandlingen.
Faculty Reviewer: Dr. Gita Pensa
KILDER:
-
DeLaney, M. “Rhabdomyolysis: Part 1 Diagnosis and Treatment.” www.emrap.org marts 2018, 18 (3)
-
DeLaney, M. “Rhabdomyolysis: Part 2 Disposition.” www.emrap.org marts 2018, 18 (3)
-
Majoewsky, M. “Rhabdomyolysis: Rhabdomyolysis: C3 Project.” www.emrap.org juni 2012, 2 (6)
-
Sauncy, H. (2017). Bliv ikke knust over muskelsvigt. In Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department (Undgå almindelige fejl på skadestuen): Second Edition (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.