Af Martha Hostetter og Sarah Klein
Patientrapporterede resultatmålinger (PROMs) er en kritisk komponent i vurderingen af, om klinikere forbedrer patienternes sundhed. I modsætning til procesmålinger, som registrerer udbyderens produktivitet og overholdelse af standarderne for anbefalet pleje, eller patientoplevelsesmålinger, som fokuserer på aspekter af plejeleveringen såsom kommunikation, forsøger PROM’er at registrere, om de leverede tjenester rent faktisk forbedrede patienternes sundhed og følelse af velvære. Patienterne kan f.eks. blive bedt om at vurdere deres generelle helbred, deres evne til at udføre forskellige aktiviteter, humør, træthedsniveau og smerter.
Indtil nu har delstats- og forbundsregeringer samt private betalere, der forsøger at vurdere resultaterne, for det meste benyttet sig af målinger af undgåelige genindlæggelser, hospitalserhvervede infektioner og dødelighed. De har også anvendt objektive mål for forbedringer som f.eks. ændringer i blodtrykket hos personer med forhøjet blodtryk eller hæmoglobin A1c-niveauet hos diabetikere. Patienternes synspunkter om deres sundhedstilstand er sjældent blevet indhentet uden for kliniske forsøg med nye lægemidler eller medicinsk udstyr og medicinske specialer, der fokuserer på tilstande, for hvilke der kun er få objektive mål for forbedring. Alligevel er den ultimative målestok for sundhedssystemets præstationer, om det hjælper folk med at komme sig efter en akut sygdom, leve godt med en kronisk tilstand og gå en værdig afslutning på livet i møde – og folks rapporter er den eneste måde at måle succes på.
I de kommende år forventes det, at patientrapporterede foranstaltninger vil spille en mere fremtrædende rolle i vurderingen af præstationer og bestemmelsen af den sammenlignende effektivitet af forskellige behandlinger, til dels på grund af en voksende vægt på patientcentreret pleje og værdibaserede betalingsmetoder. F.eks. skal udbydere af sundhedsydelser, der deltager i accountable care-organisationer, i 2015 fremlægge dokumentation for, at den pleje, de har leveret, har skabt værdi for patienten – som rapporteret af patienten. Department of Health and Human Services’ Office of the National Coordinator for Health Information Technology har også planer om at indarbejde PROMs i standarderne for meningsfuld brug, hvilket sandsynligvis vil medføre en mere udbredt brug.
De forventes også at blive brugt til at benchmarke sundhedsudbydernes præstationer, hvilket potentielt vil gøre det muligt for betalere at knytte godtgørelsen til dokumentation for effektiviteten af deres behandling. “Jeg ser patientrapporterede resultater som et helt nyt feedback loop og virkelig for første gang skabe kvalitetsmålinger ud fra patientens øjne – ikke lægens øjne”, siger Kristine Martin Anderson, senior vice president i konsulentfirmaet Booz Allen Hamilton.
Brug af PROMS i klinisk praksis
I USA er PROMs i den tidlige udviklingsfase til brug i klinisk praksis, i modsætning til forskning. De har været mest udbredt til overvågning af tilstande, der er afhængige af patienternes rapporter (snarere end diagnostiske test), såsom depression eller visse gastrointestinale lidelser.
Dartmouth-Hitchcock Medical Center’s Spine Center har indsamlet data om resultater fra sine patienter siden 1997 ved hjælp af SF-36, en “kortfattet” undersøgelse med 36 generelle spørgsmål, der bruges til at vurdere funktionel sundhed og trivsel, og Oswestry Disability Index, der bruges til at måle funktionel funktionsnedsættelse som følge af lændesmerter.
På centret udfylder patienterne undersøgelserne online, så resultaterne er tilgængelige ved deres første klinikbesøg. Dataene indsamles over tid og stratificeres efter sygdomsbyrde, hvilket gør det muligt for centret at sammenligne, om et medicinsk eller kirurgisk indgreb er bedst for en bestemt tilstand. Resultaterne offentliggøres på centrets websted, og patienterne opfordres til at gennemgå dem, når de overvejer forskellige behandlingsmuligheder.
PROMs anvendes også på University of Pittsburgh Medical Center (UPMC). Patienter, der besøger centrets ambulante klinik for primær pleje, udfylder SF-36 på tablet-computere, inden de møder en læge. Værktøjet har hjulpet klinikerne med at identificere patienter med depression og ældre voksne med bevægelsesbegrænsninger. I et sundhedssystem som UPMC kan PROM-data også være med til at forbedre koordineringen af pleje, siger Rachel Hess, læge, assisterende professor i medicin, epidemiologi og klinisk og translationel videnskab ved University of Pittsburgh. “En af de ting, vi talte om på tværs af det medicinske center, er, at efterhånden som patienterne overgår fra primærbehandlingspraksis til forskellige specialpraksis for bestemte tilstande, ville det være nyttigt at have den samme slags standardiserede data på tværs af tiden, så vi ved, hvordan tilstanden har udviklet sig og reageret på forskellige behandlinger”, siger Hess.
Hindringer for brugen af PROMs
Selv om disse eksempler er brugen af PROMs ikke udbredt i USA, bl.a. på grund af udfordringerne ved at indsamle og bruge disse oplysninger på en måde, der ikke forstyrrer klinikernes arbejdsgange. En anden vigtig årsag er, at klinikere generelt ikke kan fakturere for den tid, de bruger på at gennemføre resultatundersøgelser eller fortolke sådanne data. Det er også vanskeligt at knytte patientrapporterede resultater til bestemte behandlinger, da mange faktorer – herunder patienternes overholdelse af reglerne og sociale faktorer – har indflydelse på resultaterne. Leverandørerne ser måske ikke værdien af resultatrapporter eller mangler uddannelse eller ressourcer til at vide, hvordan de effektivt kan bruge dem.
For at overvinde nogle af disse udfordringer skal “vi vise, at det er muligt at indsamle disse data på et bredt grundlag – ikke en lille forskningsundersøgelse”, siger Janet Corrigan, Ph.D., M.B.A., præsident og administrerende direktør for National Quality Forum. “Derefter skal vi begynde at give disse oplysninger videre til klinikere og patienter og vise, hvordan de bedst kan bruges til at informere beslutninger om pleje. For det tredje er vi nødt til at rulle dataene om resultaterne op for at hjælpe med at vurdere resultaterne af integrerede leveringssystemer, såsom ACO’er.”
For at fremme en mere udbredt brug, siger mange, bør undersøgelserne også være lette for patienterne at udfylde, f.eks. via smartphone-apps, webbaserede værktøjer eller endda i kiosker i apoteker. PROM-data skal også være nemme at bringe frem på plejetidspunktet, siger Chris Weiss, medstifter og formand for Dynamic Clinical Systems, en leverandør af PROM-software og -styringstjenester. “Leverandører af elektroniske patientjournaler er nødt til at behandle PROMs som laboratorieresultater eller andet, der er gemt i journalen – i stedet for at behandle dem som enkeltstående sideproblemer.”
Finalt bør klinikere forlige sig med den nødvendigvis upræcise karakter af patienternes rapporter. “Der er fejl i hver eneste blodprøve, vi bestiller, hver eneste scanning, vi udfører – vi har med det at gøre hver dag i den kliniske verden”, siger Darren Dewalt, M.D., M.P.H., lektor i medicin ved University of North Carolina i Chapel Hill og PROMs-forsker. “PROMs kan stadig give en struktureret forståelse af patienternes tilstand, mere end blot narrative historier.”
PROMIS: En national model
Den fremtidige PROM-udvikling forventes at bygge på National Institutes of Health’s Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS), et program, der blev påbegyndt i 2004, og som har bragt klinikere, forskere og patienter sammen for at definere og validere PROMs for pleje af patienter med HIV, kræft og handicap, blandt mange andre sygdomme og tilstande. Målet med PROMIS er at skabe mere præcise mål og at reducere antallet af spørgsmål, så de bliver mere anvendelige i klinisk praksis.
Målingerne, som er offentligt tilgængelige til brug for forskere og sundhedsorganisationer, blev udviklet på tværs af flere forskellige områder af velvære, såsom smerte, træthed, depression og social eller fysisk funktion. Hvert domæne omfatter flere elementer, hvorfra brugerne kan vælge den mest hensigtsmæssige type og antal og derefter rulle op for at skabe en samlet score – hvilket giver mulighed for fleksibilitet i brugen til forskellige tilstande og muliggør computertilpasset adaptiv testning, hvor patienterne får de mest hensigtsmæssige spørgsmål på baggrund af deres svar på tidligere spørgsmål.
Dewalt tester PROMIS-foranstaltningerne blandt fire grupper af pædiatriske patienter: børn med seglcellesygdom (SCD), som forårsager akutte smerteepisoder; børn med nefrotisk syndrom, en nyresygdom, som forårsager slemme hævelser; børn med astma; og børn med kræft, som gennemgår kemoterapi. “Vi forsøger at se, hvordan PROM’erne ændrer sig med variationer i disse tilstande og deres symptomer”, siger Dewalt. “Opdager de vigtige forskelle, f.eks. en mindskelse af bivirkninger efter kemoterapi eller en ændring i træthed i angst, efter at et barn med SCD er kommet sig over en smertekrise? Og hvor stor en ændring er vigtig set fra børnenes synspunkt.”
Patienterne har været involveret i udviklingen og valideringen af PROMIS-foranstaltningerne. For eksempel hjalp Dinesh Khanna, M.D., M.S., lektor i medicin ved University of Michigan, en anden PROMIS-forsker, med at gennemføre fokusgrupper og kognitive interviews med patienter med gastrointestinale lidelser som f.eks. irritabel tyktarm for at se, om den konceptuelle tilgang til målingerne opnåede face- og indholdsvaliditet (dvs. gav mening og er omfattende). Patienternes svar hjalp bl.a. med at finjustere et spørgsmål om diarré (patienterne bemærkede forskelle mellem løs afføring og hyppighed) og forskellen mellem, hvordan oppustethed ser ud, og hvordan den føles.
Comparative Effectiveness Research
Patientrapporterede resultatmålinger vil være afgørende for arbejdet i Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), ifølge Sherine Gabriel, M.D., M.Sc., professor i medicin og epidemiologi ved Mayo Clinic og formand for PCORI’s metodologiudvalg. “Motivationen bag oprettelsen af PCORI var at ændre den måde, vi laver medicinsk forskning på, ved at fokusere meget mere på patienternes behov og på det, der er vigtigt for patienterne”, sagde hun. PCORI vil udgive en rapport i maj 2012 med metoder til at forbedre de foranstaltninger, der er nødvendige for sammenlignende effektivitetsforskning. Rapporten vil indeholde en vurdering af de nuværende patientrapporterede resultatmålinger og en vejledning om deres potentielle anvendelse.
Det britiske National Joint Registry tilbyder en model for brugen af PROMs i forskning i sammenlignende effektivitet. Siden 2002 har ledregisteret indsamlet data om alle hofte-, knæ- og ankelproteser, der finder sted i England og Wales. Resultatdata – herunder revisionsrater, dvs. antallet af opfølgende operationer, der er nødvendige for at fjerne og udskifte et fejlslagent implantat, samt data om dødelighed – følges i otte år efter den første operation og offentliggøres i årlige offentlige rapporter. Målet er at forbedre patientsikkerheden og de kliniske resultater ved at tilvejebringe oplysninger om den sammenlignende effektivitet af forskellige teknikker og procedurer for ledproteserstatning og at informere patienterne om deres beslutningstagning. For eksempel har dataene om resultaterne gjort det muligt for producenten at tilbagekalde et hofteprotesesystem frivilligt og støttet en undersøgelse af revisioner på grund af tilsyneladende reaktioner på blødt væv hos patienter, der har fået “metal-mod-metal”-hofteproteser.
Næste skridt
Nogle eksperter foreslår, at en sammenlægning af patientrapporterede resultatdata – på organisatorisk, regionalt eller endog nationalt niveau og blandt forskellige patientpopulationer – er den mest lovende måde at gøre brug af PROMs på for at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenet. Inden for praksis kan PROMs-data sætte klinikere i stand til at identificere styrker og svagheder i den leverede pleje og til at sammenligne deres resultater med resultaterne i andre organisationer (f.eks. hvor godt det er lykkedes dem at få astma under kontrol eller at tilskynde diabetespatienter til at ændre deres livsstil).
Accountable care-organisationer kan være godt positioneret til at bruge PROMs på denne måde, siger Sarah Scholle, Dr.P.H., assisterende vicepræsident i National Committee for Quality Assurance. “ACO’er er tæt nok på patienten til at have en effekt på deres pleje, men store nok til at have gode stikprøvestørrelser,” siger hun. “Og med ACO’er kan man se på ansvaret for den samlede pleje – f.eks. i forbindelse med ledproteser ikke kun operationen, men også opfølgningen, terapien, hele spektret af tjenester – som påvirker patientens resultater.”
Interessen i patientrapporterede resultater går hånd i hånd med Triple Aim’s fokus på at forbedre ikke blot kvaliteten af pleje, men også patienternes og samfundets sundhed (samtidig med at omkostningerne reduceres). Og PROMs fokus på funktionelle resultater giver genklang hos patienterne, siger Mary Barton, M.D., M.P.P.P., NCQA’s vicepræsident for resultatmåling: “Det er ting, der betyder noget for patienterne: Har jeg det bedre? Kan min mor gå op ad trapperne efter en hofteoperation?”