Brugen af centrale venekatetre til IV-behandling

Centrale venekatetre (CVC’er) anvendes i en lang række forskellige sammenhænge. I den akutte pleje giver de mulighed for hurtig og pålidelig intravenøs administration af lægemidler og væsker og anvendes til at overvåge det centrale venetryk. På andre områder, f.eks. inden for kræftbehandling, kan de anvendes til patienter, der gennemgår langvarig, kontinuerlig eller gentagen intravenøs behandling, f.eks. kemoterapi, og til blodprøvetagning.

Tegnet CVC henviser til ethvert intravenøst kateter, hvis spids ligger i en stor central vene, hvilket giver det, der kaldes “central adgang”. Spidsen af kateteret skal placeres i den overlegne vena cava, lige over højre atrium (Todd, 1998), hvor blodgennemstrømningen omkring kateteret er langt større end i en perifer vene. Det betyder, at irriterende lægemidler eller væsker let kan infunderes uden at beskadige venevæggen.

Denne serie behandler fire typer CVC’er: centralt indsatte CVC’er, tunnel-CVC’er, perifert indsatte centrale katetre (PICC’er) og implantable porte. Valget af anordning afhænger af det formål, som den er beregnet til, selv om patientens præference kan være en nøglefaktor med langtidskatetre. De fleste CVC’er findes i forskellige størrelser med enkelt eller flere lumen.

Med flere lumenledninger giver hvert lumen uafhængig adgang til det venøse kredsløb. Dette gør det muligt at infundere to uforenelige lægemidler eller væsker samtidig. Som et generelt princip bør lumendiameteren og antallet af lumen holdes på et minimum, da katetre med større boring og flere lumen er forbundet med større risiko for infektion og trombose (Jones, 1998). I højafhængige miljøer er der dog en tendens til at anvende ledninger med stor boring og flere lumen, fordi de er afgørende for behandlingen af akut syge patienter.

Et andet spørgsmål, som de, der køber og vælger CVC’er, står over for, er det materiale, de er fremstillet af. Forskning tyder på en mulig fordel ved at anvende katetre, der er imprægneret med en antiseptisk eller antimikrobiel belægning (Pearson og Abrutyn, 1997), selv om dette er kontroversielt. Sundhedsministeriets retningslinjer (2001) foreslår brug af antimikrobielt imprægnerede katetre, men kun på kort sigt til patienter med høj infektionsrisiko.

Centralt indsatte ikke-tunnlede CVC’er

Centralt indsatte ikke-tunnlede CVC’er anvendes oftest til patienter i akutte omgivelser, hvor kateteret kun vil være nødvendigt i nogle få dage eller uger. Indsættelse kan ske som reaktion på en nødsituation eller som en planlagt begivenhed. Disse linjer indsættes normalt via subclavia-, jugular- eller femoralvenerne (Todd, 1998) og fastgøres til patientens hud ved hjælp af ikke-opløselige suturer. De kan have et enkelt eller flere lumen, og hvert lumen er forsynet med en klemme.

Tunnelled CVC’er

Tunnelled CVC’er omtales ofte som Hickman-ledninger, selv om Hickman er et handelsnavn. De er silikonekatetre med stor kaliber, der er beregnet til længerevarende brug hos patienter, der har brug for flere infusioner af væsker, blodprodukter, lægemidler eller total parenteral ernæring (TPN). De giver adgang til rutinemæssig blodprøvetagning.

Når kateteret er indsat, indføres den ene ende af kateteret i en vene (normalt den cefaliske, subclavia, indre eller ydre jugularvenen) og føres ind i den overlegne vena cava. Den anden ende tunnelleres under huden og trækkes igennem, så udgangsstedet ligger et stykke fra indstiksstedet, hvilket reducerer risikoen for, at bakterier fra huden kontaminerer blodbanen.

De fleste tunnellerede CVC’er er udstyret med en fibrøs manchet, der sidder under huden ca. 1,5 cm fra udgangsstedet. Patientens væv vokser gradvist omkring manchetten, som har to funktioner. For det første holder den kateteret på plads, så suturer kan fjernes syv til 21 dage efter indsættelse af linjen. For det andet fungerer den som en mekanisk barriere mod bakterier (Wilson, 1994).

Hvert lumen er udstyret med en klemme eller en anden form for forseglingsanordning. F.eks. har Bard’s Groshong-katetre en trevejsventil i den proximale ende af hvert lumen i stedet for en klemme. Patienterne får ofte ordineret en lav dosis vedligeholdelseswarfarin, mens det tunnelerede CVC er in situ, for at reducere risikoen for trombose (Krzywda, 1999).

Personer med tunnelerede CVC’er vender ofte hjem mellem behandlingerne, så patientuddannelse om genkendelse og indberetning af komplikationer er af stor betydning. Hvor det er muligt, bør hospitalsplejen sigte mod at fremme uafhængighed i håndteringen af det tunnelerede CVC, men kontakten med det primære sundhedsplejeteam er fortsat afgørende.

Når man vurderer egnetheden af denne type anordning til en patient, kan andre langtidskatetre, såsom PICC’er og implantable porte, overvejes.

Perifert indsatte centrale katetre

En PICC er et fintboret CVC, der indsættes i en perifer vene (normalt den basilikale eller cefale vene) og føres ind mod hjertet. Spidens placering skal kontrolleres ved røntgen af brystet efter indsættelse. PICC’er kan have et enkelt eller flere lumener. Hvert lumen er forsynet med en klemme eller en anden forseglingsanordning.

PICC’er har en lignende funktion som CVC’er med tunnel, men adskiller sig på nogle få vigtige punkter:

– De kan indsættes relativt let uden at kræve en kirurg eller plads på operationsstuen, så de kan være mere omkostningseffektive;

– De er forbundet med lavere forekomst af trombose og sepsis (Wilson, 1994) samt reduceret risiko for pneumothorax, perforation af store kar og “pinch-off” (Todd, 1998);

– PICC’er har ikke en manchet til at sikre ledningen. Der er intet til at holde kateteret på plads, medmindre det er sikret med suturer, tape eller en dedikeret fastgørelsesanordning;

– PICC’en munder ud på patientens arm, så det kan være vanskeligt for patienterne at passe den selv, medmindre der gøres en bevidst indsats for at lade en tilstrækkelig længde af linjen være udsat for tohåndsadgang. Det kan også være besværligt for patienten at skifte forbinding, så igen er det vigtigt at samarbejde med det primære sundhedsplejeteam;

– Nogle patienter kan finde PICC’er mere acceptable end CVC’er med tunnel, som munder ud i brystet.

PICC’er bør ikke forveksles med midline-katetre, som “normalt er 20 cm lange … og er beregnet til kortvarig perifer lægemiddeltilførsel” (Todd, 1999). Et midline-kateter er ikke et CVC, da dets spids ikke ligger i en central vene, men i området omkring axillærvenen.

PICC-placering er kontraindiceret efter dissektion eller bestråling af axillærknuden eller, i tilfælde af lymfødem i armen, sygdom i axillærknuden eller hudinfektion på indstiksstedet (Todd, 1998).

Implantérbare porte

Den implantable port adskiller sig fra andre typer CVC’er, fordi den ikke har nogen eksterne dele. I stedet for at stikke ud af patientens hud er enden af kateteret fastgjort til en selvforseglende injektionsport, der er implanteret under huden på patientens brystkasse. Adgang opnås gennem huden ved hjælp af en speciel, ikke-kærende kanyle. Der findes katetre med dobbeltlumen, hvor hvert lumen ender i sin egen port.

Nogle implanterbare porte er designet til intraarteriel adgang. Plejen af sådanne anordninger adskiller sig væsentligt fra plejen af intravenøse porte, hovedsagelig fordi de omfatter en envejsventil for at forhindre, at tryk fra det arterielle system resulterer i tilbagestrømning ind i porten. Vurderingen af portens gennemtrængelighed er lidt anderledes, og det samme gælder hyppigheden af skylning, når den ikke er i brug.

Nogle patienter finder en implantabel port mere diskret og mindre påtrængende end en CVC med tunnel (Camp-Sorrell, 1992). De kræver mindre vedligeholdelse og kan have en lavere risiko for infektion (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

Implantérbare porte er velegnede til patienter, der har behov for langvarig, hyppig og intermitterende venøs adgang. Man kan argumentere for, at de er mindre end ideelle til langvarige, kontinuerlige infusioner på grund af risikoen for, at nålen løsnes (Schulmeister, 1989).

Porte kan også anvendes som alternativer til subkutan administration af langvarige vedligeholdelsesbehandlinger, når den subkutane rute er blevet uacceptabel for patienten eller er upålidelig, f.eks. på grund af dannelse af subkutane knuder.

Som med tunnelerede CVC’er og PICC’er ordineres patienterne ofte lavdosis vedligeholdelseswarfarin, mens porten er in situ, for at reducere risikoen for trombose (Krzywda, 1999).

Patienten kan vende hjem med porten in situ, så patientuddannelse om genkendelse og indberetning af komplikationer er vigtig, ligesom kontakten med det primære sundhedsteam er vigtig.

De anbefales ikke til overvægtige eller kachektiske patienter, før eller efter bestråling af brystet eller på mastektomi-steder (Camp-Sorrell, 1992).

– I næste uge fortsætter serien med en praktisk vejledning i håndtering af CVC’er.