Cardiopulmonal bypass via kanulation af carotis arterie i forbindelse med en ny sternotomi

En 55-årig herre fik foretaget akut udskiftning af den ascenderende aorta og reparation af aortaklappen (resuspension af klappen) for en type A aortadissektion. Han kom sig glimrende efter dette indgreb, og det postoperative transthorakale ekkokardiogram (TTE) viste en mild aortaklapregurgitation. Et TTE, der blev gentaget 4 uger senere, viste tilstedeværelse af moderat aortaklapregurgitation. Opfølgningsundersøgelser efter seks måneder viste, at reparationen af den opstigende aorta var intakt, og at dissektionsflappen strakte sig til venstre fælles iliacusarterie med minimal strømning i det falske lumen. På dette tidspunkt var der ingen ændring i graden af aortisk regurgitation. Der blev imidlertid foretaget en hjertekateterundersøgelse efter 8 måneder, som afslørede alvorlig aortisk regurgitation, et systolisk pulmonalarterietryk på 51 mmHg og nedsat venstre ventrikelfunktion. Det blev antaget, at den gradvise manglende evne til at genoprette klappen efter aortaklapreparationen var den sandsynlige årsag til den betydelige aortaklapregurgitation. Aortaklapudskiftning blev overvejet.

Der blev drøftet forskellige veje til kanylering til kardiopulmonal bypass (CPB) på grund af tidligere sternotomi og røntgenfund af den reparerede ascendens aorta tæt på sternum. Under den første operation blev der gjort et forsøg på at eksponere den højre aksillærarterie, men arterien var ikke tilgængelig. CPB blev etableret via den højre fælles femoralarterie (CFA). Den venstre CFA var ikke et levedygtigt alternativ på grund af dissektionslappen, der strakte sig ned til den venstre fælles iliacalarterie. Det blev derfor valgt at indføre CPB via den højre fælles carotisarterie (CCA). Den højre CCA og det venstre sapheno-femorale kryds blev eksponeret. Der blev foretaget et langsgående snit langs den mediale grænse af sternocleidomastoideusmusklen i niveau med thyroidea-brusken. Vena jugularis interna (IJV) og arteria carotis communis (CCA) blev eksponeret. Der blev ført to slynger bag CCA for at lette kontrollen af arterien i de efterfølgende trin af proceduren. Der blev foretaget hudincision og gjort forberedelser til sternotomi. Der blev givet heparin for at opretholde en aktiveret koagulationstid (ACT) på mere end 400 sekunder. Når dette var opnået, blev der anbragt en buet klemme på den eksponerede halspulsåren, og der blev foretaget et 2 cm langt snit i længderetningen. Et dacrontransplantat blev derefter syet på dette snit på en sådan måde, at blodets indstrømning blev rettet mod aortabuen (figur 1). Den arterielle kanyle til CPB blev forbundet til den anden ende af transplantatet. Den venøse kanyle blev derefter ført ind i den venstre femorale vene (figur 1) via det venstre sapheno-femorale knudepunkt ved hjælp af Seldinger-teknikken. CPB blev iværksat med omhyggelig overvågning af hovedet for tegn på ødem eller petechialblødning. Patienten blev gradvist nedkølet til en kernetemperatur på 32 °C i begyndelsen og derefter til 28 °C. Sternotomi blev derefter udført efterfulgt af eksponering af hjertet og den opstigende aorta. Den native aortaklap blev eksponeret ved at lave et snit i det tidligere interpositionstransplantat til den opstigende aorta. Aortaklappen blev udskåret og erstattet af en mekanisk klap i størrelse 25 mm. Aortotomien blev derefter lukket. Der blev opnået hæmostase, og patienten blev med succes afvænnet fra CPB-maskinen. CCA-incisionen blev lukket med 4/0 prolene efterfulgt af hudlukning. Når venekanylen blev taget ud, blev den store sapheneusåre bundet af. Postoperativt var der ikke behov for hæmodynamisk støtte, og patienten blev udskrevet efter 6 dage uden tegn på neurologisk, kardiel eller renal svækkelse.