Chronic Obstructive Pulmonary Disease Nursing Assessment Approach

DEVELOPING ADULT ADULT NURSING CARE

Med dette essay vil navne og omgivelser ikke blive afsløret for at beskytte fortroligheden. Indholdet i dette essay er generaliseret på tværs af en patientgruppe og vedrører ikke nogen specifik patient, medarbejder eller tillid (NMC, 2018). Formålet med dette essay er at identificere en patientgruppe med et specifikt sundhedsbehov i forbindelse med en langvarig lidelse, som de lever med. Det vil prioritere dette sundhedsbehov med et specifikt fokus på en holistisk tilgang til sygeplejevurdering, når patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, kendt som KOL, vurderes. Den vil lokalisere punktet i sygdomsforløbet samt det plejemiljø, som vurderingen finder sted i, og hvorfor disse er vigtige i forhold til relevansen af den valgte vurdering. KOL er en af de luftvejssygdomme, som kræver palliation af symptomer, er kendt for at have fire stadier inden for sit sygdomsforløb, der begynder med mild, moderat og udvikler sig til moderat alvorlig (Currie, 2017). Udtrykket “helbredsbane” beskriver ændringer i helbredet over en periode, at forsvare det stadie en patient er på i deres helbredsbane giver mulighed for effektiv intervention og plejeplanlægning ( Seamark et al, 2007) Patientgruppen til formålet med denne opgave er inden for den svære fase af deres sygdom med langvarig begrænsning af funktion og velvære med intermitterende alvorlige episoder af KOL-progression .Sygdomsbane under den tredje fase af KOL patienter oplever eksacerbation, som kan have en stor indvirkning på livskvaliteten (begrænsning) og ofte kræver hospitalsindlæggelse (Curie,2017). En undersøgelse af Lunney et al (2002) introducerer livets afslutning som sin egen fase, opdelt i fire forskellige forløb, der varierer i længde og hastighed af nedgang i funktionalitet. Ved Lunney et al (2002) trajectory har fire forskellige livsafslutningsstadier: terminal, skrøbelighed, pludselig død og organsvigt. I dette essay introduceres og beskrives de vurderingsredskaber, der anvendes til individuelle sundhedsbehov, og behovet for en holistisk vurdering baseret på aktiviteterne i det daglige liv ved hjælp af Roper, Tierney og Logan-modellen “Activities of Daily Living” (ALD’s) undersøges. ADL’er er det, som folk benytter sig af i hverdagen, f.eks. badning, påklædning, arbejde (Roper et al., 2000). Tolv aktiviteter i det daglige liv bruges til at måle en patients evne, de er: “at opretholde et sikkert miljø, kommunikere, trække vejret, spise og drikke, eliminere, personlig rengøring og påklædning, kontrollere kropstemperaturen, mobilisere, arbejde og lege, udtrykke seksualitet, sove og dø”. Ved at udføre ADL’er kan man indsamle så mange oplysninger som muligt, f.eks. om patienten bor alene, om patienten er i stand til at udføre grundlæggende opgaver (vask, påklædning osv.). Det er med til at identificere risikoområder og fremhæve personens eget individuelle helbred, behov for at støtte patientens rejse. “Det er vigtigt at forstå bredden af patienternes behov for støtte for at kunne levere personorienteret pleje, især i forbindelse med progressive langvarige lidelser som f.eks. kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Eksisterende undersøgelser identificerer vigtige aspekter af håndteringen af livet med KOL, som patienterne kan have brug for støtte til”. KOL kan fortsætte med at blive værre på trods af behandling, hvilket i sidste ende kan få en betydelig indvirkning på deres livskvalitet og føre til en livsbegrænsende prognose. Selv om KOL er en betegnelse for flere lungesygdomme som f.eks. emfysem og kronisk bronkitis, er de to sygdomme meget ens og har ofte de samme symptomer. (Ashelford et al, 2016). KOL har en vidtrækkende effekt på kroppen med vægttab, træningsintolerance og perifere ødemer, Det anslås, at omkring tre millioner mennesker i Det Forenede Kongerige (UK) lever med KOL, men National Institute for Health and Care Excellence rapporterer, at kun 900.000 af dem er blevet officielt diagnosticeret (NICE, 2010).

Det primære fokus inden for dette essay vil være på behovet for ernæring for dem med den langvarige tilstand KOL, da mange patient med KOL er undervægtige og underernærede (Currie, 2017).

Afhandlingen vil introducere og beskrive de vurderingsredskaber, der anvendes til individuelle behov, og undersøge brugen af denne vurdering som en integreret del af en overskuelig, holistisk vurdering af den valgte patientgruppes behov, udviklet via skabelsen af en effektiv terapeutisk sygeplejerske-patient relation, samt inddragelse af familierne, plejerne samt det tværfaglige team. Denne opgave vil belyse de vigtigste kliniske manifestationer af en akut eksacerbation hos en KOL-patient og vil diskutere strategierne for plejehåndtering. Forståelse af patientens opfattelse af sin sygdom er et vigtigt første skridt i retning af at yde omfattende og alsidig pleje til patienter med langvarige lidelser. At være i stand til at håndtere sig selv, ikke mindst fordi KOL er specifik for den enkelte og kan ændre sig dagligt, og derfor er det vigtigt at uddanne patienten. Hver langvarig lidelse kommer med et sæt udfordringer. Dette essay vil fokusere på den gruppe af patienter i et hospitalsmiljø, der lider af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) med et prioriteret behov for ernæring for kroppen og patientens livskvalitet. Kronisk obstruktiv lungesygdom er en progressiv lungesygdom, der er karakteriseret ved ødelæggelse af luftstrømmen og ødelæggelse af lungeparenkymet (GOLD, 2019). Det globale initiativ for kronisk obstruktiv lungesygdom (2019) fastslår, at KOL er en sygdom, der kan forebygges og behandles. National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2011) fremhæver “KOL er den fjerde højeste dødelighed, der er en af de dyreste tilstande, der behandles inden for NHS, med en samlet årlig omkostning på over 800 millioner i direkte sundhedsudgifter. KOL er ofte kendetegnet ved vedvarende åndedrætssymptomer, der påvirker begrænsningerne i luftstrømmen, som skyldes langvarig kronisk inflammation, der skader åndedrætssystemet ved at påvirke de små luftsække i lungerne, hvilket får de perifere luftveje til at blive smallere og tykkere, hvilket resulterer i begrænset luftstrøm, hvilket gør det sværere for KOL-patienter at trække vejret og tømme lungerne, hvilket medfører åndedrætsbesvær og åndenød, ofte med langvarig kronisk hoste og øget slimproduktion” Ifølge NICE er “ca. tre millioner mennesker i Det Forenede Kongerige ramt, hvoraf to millioner ikke er diagnosticeret”. Den forårsager 115.000 hospitalsindlæggelser hvert år. De fleste mennesker finder ud af, at de har KOL i 50’erne eller derover, og det er langt mere almindeligt hos folk, der ryger. Åndedrætsproblemer har en tendens til at blive gradvist værre med tiden, men der findes mange forskellige lægemidler og behandlinger, som kan hjælpe folk med at holde dem under kontrol i længere tid” (NICE, 2016). Symptomerne omfatter øget åndenød, især når folk er aktive, en vedvarende hoste med slim, hyppige brystinfektioner og hvæsende vejrtrækning. Åndedrætsbesværene har tendens til at blive gradvist værre med tiden og begrænser hverdagens aktiviteter, selv om behandling kan hjælpe med at holde tilstanden under kontrol. Patienten kan opleve eksacerbationer, når symptomerne bliver mere alvorlige (NICE, 2018). I løbet af de sidste par årtier er studiet af KOL blevet et af de områder inden for medicin, der udvikler sig hurtigst (Lee, 2017). Exacerbation kan ofte være forårsaget af virus og bakteriel infektion, patient med hyppig exacerbation har en øget risiko for fald i deres lungefunktion hvad og dermed forringer deres livskvalitet, samt lægger et pres på familie, plejere (Lung Institute,2017). Endvidere viser evidens, at KOL gradvist forværres over tid, men for mange mennesker kan der tilbydes behandling for bedre håndtering af KOL, hvilket forbedrer livskvaliteten og mindsker begrænsningen i deres daglige aktiviteter i livet (British Lung Foundation, 2019). KOL er ofte blevet fejldiagnosticeret som astma på grund af lignende symptomer, præsentation, mangel på viden, uddannelse og forståelse omkring sygdommen dens symptomer og årsager undersøgelse viser, at de, der ikke er diagnosticeret eller fejldiagnosticeret, ofte forårsager en forsinkelse i behandlingen på det tidligste stadium af sygdomsforløbet. (Fromer,2011)

Dertil kommer, at når man ser på effekten af ernæring, er det også vigtigt at overveje effekten af at inddrage patienters venner, familie og plejepersonale, når man vurderer og planlægger den fremtidige pleje. Nogle patienter kan have svært ved at dele deres personlige oplysninger til sundhedspersonale foran deres kære om deres tilstand på grund af følsomme oplysninger, der kan blive afsløret, eller fordi de nærer skyldfølelse på grund af enten en rygehistorie eller fordi de ikke har søgt behandling tidligere (Fromer, 2011). Når man gennemfører en vurdering og planlægger pleje for patienterne, er det vigtigt at overveje og opretholde patientens fortrolighed, og der skal indhentes gyldigt samtykke fra patienten, før jeg deler oplysninger uden for sygeplejerske-patientforholdet. (MNC, 2018)

NÆRING

Det dårlige prognostiske syn ved KOL er det faktum, at mange patienter med KOL er undervægtige. Ifølge Currie (2017) er underernæring forbundet med sværhedsgraden af luftvejsobstruktion. God vurdering, få baggrundsinformation om patientens åndenød, daglige aktiviteter er det vigtigt at opretholde en god ernæringsstatus. Manglende information i vurderingen øger patientens risiko for at blive hurtigt underernæret på grund af manglende energi fra dårlig ernæring. Alle disse aspekter vil have en indvirkning på hudens tilstand og også på dårlig mobilitet på grund af manglende energi. Disse faktorer vil ved en tidlig vurdering bidrage til at forbedre patientens livskvalitet og til at forhindre, at tilstanden forværres (Former, 2011). Når man ser på ernæring, er det desuden vigtigt at vælge et passende ernæringsscreeningsværktøj, der skal anvendes under vurderingen, f.eks. Malnutrition Universal Screening Tool, kendt som MUST (BAPEN, 2011). Et andet værktøj, der er mindre kendt, er Mini Assessment Tool, kendt som MNA, der er almindeligt anvendt ved vurdering af ældre voksne (Nestle Nutrition Institute, 2009). Det er meget vigtigt at informere patienten om årsagen til denne procedure samt at indhente samtykke og anvende passende kommunikationsmetoder. Sygeplejersken og andre sundhedspersoner bør være opmærksomme på, at en effektiv ernæringsvurdering begynder ved den første kontakt med patienten. Det kan være indlæggelse på hospitalet osv. At støtte patientens ernæringsbehov er et grundlæggende aspekt af sygeplejen. Under den første ernæringsvurdering skal patientens højde og vægt opgøres ved hjælp af en kalibreret vægt og et højdemål; disse oplysninger gør det muligt at udfylde det valgte ernæringsscreeningsværktøj. Hvis dette ikke er muligt, beregnes patientens omkreds i midten af overarmen ved at måle ulna-længden og overarmens omkreds med et målebånd, som beskrevet i MUST (BAPEN,2011). Det er vigtigt for sygeplejersker og plejere at huske, at patienter, der er undervægtige eller overvægtige, kan være underernærede. Det er dog mere sandsynligt, at underernæring hos patienter, der er overvægtige, er relateret til en kost med mangel på essentielle næringsstoffer, såsom vitaminer og mineraler, end til underernæring med proteinenergi. Protein-energiunderernæring opstår, når ernæringsindtaget ikke er tilstrækkeligt til at dække behovet, f.eks. når patienterne har svært ved at få adgang til mad. I dette scenario kan tilstanden udvikle sig under akut eller kritisk sygdom på grund af det metaboliske behov (Price, 2008). Europarådet (2003) udarbejdede en resolution om mad og ernæringspleje på hospitaler, som identificerede ti karakteristika for optimal ernæringspleje på hospitaler, herunder kravet om screening for underernæring ved indlæggelsen og derefter ugentligt, og udarbejdelse af en plejeplan, som fremhæver patientens ernæringsbehov og hvordan de skal opfyldes. De personer, der er i høj risiko for at udvikle underernæring, er ikke kun dem med kroniske, fremadskridende sygdomme, i dette tilfælde KOL. Risikoen for at udvikle underernæring kan kvantificeres med MUST-værktøjet (BAPEN 2011), hvilket kan indikere behovet for henvisning til en anden del af det tværfaglige team, f.eks. til en diætist, og tage fat på gennemførelsen af et individualiseret behov og hjælpe med at udarbejde en plejeplan. Når man ser på virkningerne af ernæring, er det desuden vigtigt at overveje virkningerne af at inddrage patienternes venner, familie og plejepersonale i vurderingen og planlægningen af den fremtidige pleje. Nogle patienter kan finde det vanskeligt at dele deres personlige oplysninger til sundhedspersonale foran deres kære om deres tilstand på grund af følsomme oplysninger, der kan blive afsløret fra enten en rygehistorie eller fra ikke at søge behandling tidligere (Fromer,2011). Willis (2017) observerede og bemærkede, at i et væsentligt element i enhver vurdering, vil sygeplejerskens evne til at identificere syner og symptomer på underernæring udvikle sig med øget interaktion med patienten. MUST (BAPEN, 2011) identificerer utilsigtet vægttab som en indikator for risiko; men ikke alle de problemer, der påvirker eller kan påvirke en patients, persons evne til at opretholde sin ernæringsmæssige sundhed, vil blive identificeret ved hjælp af et screeningsværktøj. Når en risiko identificeres præcist, kan det også baseres på tidligere viden (hvis den er til stede) om patienten og oplysninger fra patienten og oplysninger fra patienten eller dennes pårørende. Booker et al (2011) diskuterede vigtigheden af at foretage en indledende sygeplejevurdering for at identificere patientens kosthistorie og ændringer i appetitten, samt at tænke på individuelle livsstilsspørgsmål såsom patientens evne til at købe ind, den afstand, de skal tilbagelægge, samt hvor de bor, med hvem de bor eller har de hjælp og det vigtigste effekten af begrænsede budgetter på ernæring (Wills, 2017). Wills (2017) fremhævede, at skrøbelighed hos ældre mennesker og social isolation også skal tages i betragtning, da de vil påvirke ernæringsindtaget. Det er dog vigtigt at huske, at skrøbelighed ikke er en uundgåelig konsekvens af aldring, og en god vurdering af ernæringsmæssig risiko kan forbedre sundhedsresultaterne, da det gør det muligt for sundhedspersonalet at gennemføre kostinterventioner, der kan forbedre ernæringsindtaget (Wallington,2016). Som tidligere nævnt er utilsigtet vægttab forbundet med øget dødelighed og morbiditet; det er dog ikke altid muligt at identificere en klar patofysiologisk årsag (Gaddey et al 2014).

(Hodson og Blimires, 2015) Implicerer, om en KOL-patient for nylig havde tabt sig eller ufrivilligt taget på, helhedsvurdering af patienter for muskeltræthed, ødem, hypersekretion og bronkokonstriktion, Træthed i de respiratoriske muskler kan føre til hypoxæmi, hyperkapni og respiratorisk acidose, Hypoxi og acidose kan føre til perifere ødemer.(Currie,2017) Ved screening med MUST-værktøjet kan det stadig vise en sund vægt, det ville ikke vise faktorer som uforklarlig vægtøgning, åndenød, om en person stadig er i stand til at udføre sine normale aktiviteter ved sit normale anstrengelsesniveau, MUST identificerer heller ikke faktorer som aldersrelaterede ændringer i kropsholdning, forholdet mellem kropsmasseindeks (BMI) og åndenød. Det anslås, at mellem 10-45 % af dem med KOL i samfundet er i risiko for underernæring (Stratton et al., 2003). Underernæring kan ofte identificeres ved hjælp af det universelle værktøj til måling af Body Mass Index (BMI) og Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) flowchart (Stratton et al, 2003) .Mens et vurderingsværktøj som BORG identificerer en persons evne til at udføre visse opgaver og aktiviteter inden for deres daglige aktiviteter, samtidig med at man vurderer deres åndenød ved anstrengelse. Selv om dette vurderingsværktøj er almindeligt anvendt til personer med KOL, identificerer det ikke, om en person har tabt eller taget på i vægt og er blevet underernæret. Ved at kombinere flere værktøjer sammen som MUST og MNA (Nestle Nutrition Institute, 2009). Når man overvejer, om en patient er underernæret efter nationale retningslinjer og veje fra National Institute Clinical Excellence (NICE, 2016) retningslinjer og Department of Health,(DOH, 2010) Mens patienter ved indlæggelsen ofte har nedsat mobilitet og reduktion af deres daglige aktiviteter, hvilket kan resultere i øgede komplikationer såsom co-mobiliteter, nedsat livskvalitet, samtidig med at det påvirker deres følelsesmæssige velbefindende og sygdomsforløb (Collins et al, 2010). Når man gennemfører en vurdering og planlægger pleje for patienterne, er det vigtigt at overveje og opretholde patientens fortrolighed, og der skal indhentes gyldigt samtykke fra patienten, før jeg deler oplysninger uden for sygeplejerskens patientforhold. (MNC, 2018). Forståelse af patientens opfattelse af deres sygdom er et vigtigt første skridt til at yde omfattende, mangesidet pleje til patienter med langvarige lidelser Samlet set understøtter evidensen brugen af et screeningsværktøj, når der foretages en ernæringsvurdering. Young et al (2013) fandt imidlertid også en lille signifikant variation mellem ernæringsmæssige screeningsredskaber, hvilket viste, at intet enkelt redskab, der anvendes, er vigtigere for at muliggøre en præcis vurdering af patientens ernæringsstatus .Derfor kan den fortsatte brug af MUST (BAPEN, 2011) i Storbritannien anbefales, selv om brugen af alternativer som MNA ( Nestle Nutrition Institute, 2009) eller BMI også kan identificere ernæringsmæssige risici på passende vis. Det er vigtigt at støtte voksne patienter med deres ernæringsbehov; det kan være på hospitalet eller i samfundet. Sygeplejerskerne bør anvende en struktureret tilgang til at vurdere patientens ernæringsstatus.

1. Ashelford S, Raynsford J, Taylor V. Pathophysiology and Pharmacology for Nursing Students. SAGE: London

Blamires S, Hodson M (2015) Malnutrition in COPD: Meeting patients’ nutritional needs. General Practice of Nursing Vol 1, pp1-3

2. Booker, C. Nicol, M. og Alexander M.F (2011). Alexander Sygeplejepraksis. Fjerde udgave. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburg.
3. British Association for Parental and Enteral Nutrition (2011). Malnutrition Universal Screening Tool. Tilgængelig på: https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf Hentet 22st May, 2019.
4. British Lung Foundation (2019). Hvad er KOL? Tilgængelig på: https://www.blf.org.uk/support-for-you/copd/what-is-copd. Tilgået 16. maj 2019.

Collins PF, Elia M, Stratton RJ (2013) Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: En systemisk gennemgang og meta-analyse. Respirology 18(4): 616-29

5. Currie, G.P. (2017). ABC of COPD. 3rd Edition. West Sussex: John Wiley & Son Ltd.
6. Department of Health (2010). Essence of Care 2010. Benchmarks for mad og drikke. DH, London

Former, L. Diagnosis and treating COPD: understanding the challenges and finding solutions. Int J Gen Med. 2011; 4:729-739. doi: 10.2147/IJGM.S21387

7. Gaddey, H.L Holder. K (2014). Utilsigtet vægttab hos ældre voksne. American Family Physician. 89,9,718-722.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Global strategi for diagnosticering, behandling og forebyggelse af KOL). Tilgængelig på: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf Hentet 22st May, 2019.
10. Health Improvement Scotland (2014). Mad, væske og ernæringsmæssig pleje. Health Improvement Scotland, Edinburg.
12. Lee SD. COPD (2017). Heterogenitet og personaliseret behandling. Udgivet af Springer Nature. Tyskland.
13. Lung Institute (2017). Fase 3 KOL: KOL i svær fase og dig. Tilgængelig på: https://lunginstitute.com/blog/stage-3-copd-severe-copd. Tilgået 18. maj 2019.
14. Lunney J.R, Lynn J, Hogan C. (2002). Profiler af ældre Medicare-afdøde personer. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):1108-12.
15. National Institute for Health and Care Excellence (2016). Kronisk obstruktiv lungesygdom hos voksne. Tilgængelig på: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10 Tilgået 21. maj, 2019
16. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Kronisk obstruktiv lungesygdom hos personer over 16 år: diagnose og behandling. Tilgængelig på: https://www.nice.org.uk/guidance/NG115 Tilgået 19. maj, 2019.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2011). Kronisk obstruktiv lungesygdom. Costing Report. Implementering af NICE-vejledning 101. 2011.
18. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE, 2016), Pulmonary rehabilitation after an acute exacerbation (Lungerehabilitering efter en akut forværring). Tilgængelig på: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10/chapter/Quality-statement-5-Pulmonary-rehabilitation-after-an-acute-exacerbation Tilgængelig
19. Nestle Nutrition Institute (2009). Mini ernæringsvurdering (MNA). Available at: https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_english.pdf Hentet 22st May, 2019.
20. Nursing and Midwifery Council (NMC), 2018. The Code: Professionelle standarder for praksis og adfærd for sygeplejersker og jordemødre. London: Nursing and Midwifery Council.
21. Price, D.M (2008). Protein-energi-underernæring blandt ældre: konsekvenser for praksis. Holistisk sygeplejepraksis. 22,6,355-360.

Roper, N. Logan, W.W. og Tierney, A.J. (2002). Roper-Logan-Tierney-modellen for sygepleje: baseret på aktiviteterne i livet. Edinburgh: Churchill Livingstone. Seamark, D.A, Seamark, C.J, Halpin, D.M.G (2007). Palliativ pleje i forbindelse med kronisk obstruktiv lungesygdom: en gennemgang for klinikere. (5): R Soc Med. 2007 May; 100225-233.

22. Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003) Sygdomsrelateret underernæring og evidensbaseret tilgang til behandling. Cabi publishing, Oxford.
23. Wallington. SL (2016). Frailty: et begreb med mange betydninger og en voksende prioritet for sygeplejersker i lokalsamfundet. British Journal of Community Nursing.
24. Wills. H (2017) Årsager, vurdering og behandling af underernæring hos ældre mennesker. Nursing Older People. 29,2,20-25.

Young, A.M, Kidstone, S, Banks, M.D et al (2013). Værktøjer til screening af underernæring: sammenligning med to validerede metoder hos ældre medicinske indlagte patienter. Ernæring. 29,1,101-106.