Abstract
Søgsmål. Ascites, øsofagusvaricer og akut fordøjelsesblødning er usædvanlige i den kliniske præsentation af kronisk pancreatitis; disse symptomer observeres dog ofte hos patienter med levercirrhose. Desuden er det usandsynligt at observere chyloøs ascites i begge præsentationer. Metode. Vi rapporterer om en patient, der præsenterede sig med kronisk pancreatitis med miltvenetrombose, nekrose af pancreashals og -hale, øsofagusvaricer med tidligere blødning og chylous ascites. Efter delvis pancreatektomi var hans behandling baseret på fedtfattig oral diæt med mellemkædede triglycerider med bemærkelsesværdig opløsning af den chyloøse ascites. Efter 3 år præsenterede han sig med dekompenseret kronisk pancreatitis og gennemgik plexusalkoholisering og biliær-enterisk deviation med et ubemærket postoperativt forløb. Konklusion. Ascites er sjældent forbundet med kronisk pancreatitis, og chyloøs ascites er endnu sjældnere. Behandlingen af atraumatisk chylous ascites er baseret på løsning af de obstruktive årsager og bør omfatte drænage og en fedtfattig diæt med mellemkædede triglycerider.
1. Introduktion
Levercirrhose resulterer typisk i hepatocellulært svigt og portal hypertension, og den kliniske præsentation varierer alt efter omfanget af disse faktorer. Kroniske leversygdomme og skrumpelever udgør tilsammen den 12. vigtigste dødsårsag i USA med en dødelighed på 9,7 pr. 100.000 indbyggere . Gulsot og ascites er bemærkelsesværdige kliniske tegn på dekompenseret cirrose, især hvis de er forbundet med en tidligere diagnose af øsofagusvaricer og blødning.
Chronisk pankreatitis er en progressiv inflammatorisk lidelse, hvor pancreas sekretoriske parenkym ødelægges og erstattes af fibrøst væv, hvilket i sidste ende fører til underernæring og diabetes . Den kliniske præsentation er typisk konstante og invaliderende smerter med intermitterende anfald, der simulerer akut pancreatitis . Klinisk præsentation af ascites ved pancreassygdomme er dog en sjælden begivenhed. Blandt typerne af ascites defineres chyloøs ascites som en patologisk ophobning af chyloøs væske i peritonealhulen. Generelt er den relateret til en uerkendt intraoperativ afbrydelse af større retroperitoneale lymfekar som følge af et kirurgisk traume. Selv om årsagerne til chylous ascites uden en historie af tidligere kirurgi er sjældne i klinisk praksis, bør tilstedeværelsen af malignitet, traume, cirrose, tuberkulose og sjældnere akut pancreatitis indgå blandt differentialdiagnoserne .
Vi rapporterer en patient, der præsenterede kronisk pancreatitis med akut dekompensering forbundet med miltvenetrombose, øsofageale åreknuder med tidligere blødning og chylous ascites forårsaget af kronisk pancreatitis. Det blev oprindeligt betragtet som en formodet kronisk dekompenseret hepatisk dysfunktion. Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde, der beskriver kronisk pancreatitis, der simulerer cirrose ved den første præsentation.
2. Metode
Patienten var en 37-årig mand med diabetes mellitus ikke-insulinafhængig. Han var ryger og kronisk alkoholdrikker. Hans første kliniske vurdering blev foretaget i 2008. Han præsenterede sig med vægttab (7 kilo på 6 måneder), esophageale åreknuder, tidligere anamnese af blødning i den øvre del af fordøjelseskanalen og progressiv forøgelse af abdominal omkreds på grund af ascites. På baggrund af tegnene på portal hypertension blev han henvist til levertransplantationstjenesten med en formodet diagnose af kronisk avanceret leversygdom.
Laboratorieundersøgelserne ved indlæggelsen viste ikke uregelmæssige leverenzymer. Den efterfølgende paracentese viste en uigennemsigtig væske med forhøjet niveau af triglycerider til 12,8 mmol/L (over 5,2 mmol/L), hvilket bekræftede tilstedeværelsen af chylous ascites . Computertomografi påviste retropankreatiske samlinger, delvis nekrose af pancreashalen og trombose i miltvenen. Patienten havde imidlertid et normalt leverudseende, hvilket også blev verificeret på magnetisk resonans og vist i figur 1.
Preoperativt magnetisk resonansbillede viser retropankreatisk samling, delvis nekrose af pancreaskroppen, normalt leverudseende og ascites.
Han gennemgik distal pancreasnekrosektomi (hals og hale) og splenectomi, og der blev observeret 3 liter chyloøs ascites under operationen. Milten havde kollaterale vener til maven og venstre lever, hvilket gjorde splenectomien meget vanskelig. Der blev ikke observeret andre fund under operationen. Der blev foretaget hulrumsdrænage, og han præsenterede sig med chyloøs ascites efter operationen, der aftog dagligt og blev løst i løbet af 11 dage. Den postoperative behandling var baseret på kontrol af infektionsprocessen og fedtfattig oral diæt med mellemkædede triglycerider. Der blev foretaget en abdominal computertomografi efter den postoperative antibiotikakur (14 dage med 3. generations cephalosporin og metronidazol), og den bekræftede, at ascites var forsvundet. Han blev udskrevet på den 16. postoperative dag. Endoskopiopfølgningen, der blev udført efter udskrivelsen, viste også en reduktion af de esophageale åreknuder.
Efter 6 måneders opfølgning viste han ingen tegn eller symptomer på dekompenserende pancreatiske funktioner eller ascites. Han genoptog imidlertid sit alkoholforbrug og præsenterede et tilbagefald af sygdommen efter 3 år. I 2011 havde han en diffus forøgelse af den resterende pancreas (hoved) coursing med abdominalsmerter og galdeobstruktion. Han gennemgik endnu en operation, hvor der blev foretaget en biliær-enterisk anastomose og celiac plexus alkoholinfusion. Dette postoperative forløb var også ubeskriveligt, og han blev udskrevet på den 8. postoperative dag. Hans opfølgning var fire år efter den første operation (10 måneder efter den anden operation). Han præsenterede sig med diabetes ikke-insulinafhængig og havde ophørt med alkoholforbrug efter den sidste operation.
3. Diskussion
Kronisk pancreatitis, der simulerer cirrose med akutte mavesmerter, høj gastrointestinal blødning og ascites er en uventet association. Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde med denne præsentation. Pancreatitis-induceret miltvenetrombose er en lidelse, der kan forekomme som følge af både akut og kronisk pancreatitis, og varierer henholdsvis fra 12,4 % til 22,6 % . I en systematisk gennemgang af atraumatisk chylous ascites blev cirrhotisk lever anset for at være ansvarlig for 11 % af tilfældene, mens pankreatitis, både akut og kronisk, kun tegnede sig for 4 % og abdominal distension kun 1 % . Trombose i miltvenen er forbundet med blødning i den øvre del af fordøjelseskanalen, men er sjældent forbundet med ascites . I betragtning af tilstedeværelsen af chylous ascites som følge af kronisk pancreatitis med miltvenetrombose er det endnu mere uventet og blev ikke rapporteret i nogen nyere systematisk gennemgang .
I dette tilfælde blev det anset, at betændelsen i det akutte forløb af kronisk pancreatitis, der fører til pancreasnekrose, og miltvenetrombose forhøjede trykket i det intestinale lymfedrænagesystem, hvilket resulterede i dets udsivning. På baggrund af dette scenario blev denne patient henvist til vores afdeling med de typiske tegn og symptomer på dekompenseret levercirrhose (ascites, øsofagusvaricer og tidligere variceblødning). Vi overvejede kun miltvenetrombose og pancreasnekrose efter præoperativ billeddannelse og laboratorieundersøgelser. Efter at han var blevet opereret, hvilket omfattede nekrosektomi, splenektomi og drænage af bughulen, blev patienten sat på en fedtfattig oral diæt med mellemkædede triglycerider, og den chyloøse ascites forsvandt. Da behandlingen af chyloøs ascites fortsat er kontroversiel, er der rapporteret om nogle vellykkede strategier.
Og selv om det tidligere er blevet foreslået i litteraturen, blev der ikke anvendt analoge somatostatinstoffer og parenteral ernæring. Vores patient havde en vellykket udvikling ved hjælp af kun fedtfattig kost, og denne beslutning kompromitterede ikke det postoperative forløb, i modsætning til andre rapporter . Vi mener, at diæt bør være den første terapeutiske mulighed i atraumatisk chylous ascites for formodede små skader i tarmens lymfesystem, i modsætning til traumatisk chylous ascites, som typisk opstår efter retroperitoneal kirurgi. Seks måneder efter operationen genoptog han sit alkoholforbrug. Efter den klare sammenhæng mellem alkoholindtagelse og kronisk pancreatitis fortsatte den pancreatiske fibroseproces med at udvikle sig i hovedet, forårsagede obstruktion af den almindelige galdegang og blev igen smertefuld, hvilket krævede et kirurgisk indgreb. Derfor var en psykologisk opfølgning nødvendig over for hans alkoholtilbagefald efter seks måneders afholdenhed.
Sammenfattende har vi rapporteret dette tilfælde i et forsøg på at fremhæve en sjælden sammenhæng mellem abdominale smerter, ascites og esophageale åreknuder. Disse symptomer var alle forårsaget af kronisk pancreatitis og ikke levercirrhose, hvilket ville være mere kongruent med denne beskrivelse. Den dekompenserede kroniske pankreatitis, der forårsagede atraumatisk chyloøs ascites, gjorde dette tilfælde endnu mere uventet. Vi foreslår dog, at man medtager chylous ascites som en mulig begivenhed hos patienter, der præsenterer sig med pankreatitis-induceret miltvenetrombose.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.