Diabetisk fodundersøgelse optræder ofte i OSCE’er. Det forventes, at du kan opfange de relevante kliniske tegn på diabetisk fodsygdom ved hjælp af dine undersøgelsesfærdigheder. Denne OSCE-guide til undersøgelse af diabetisk fod giver en klar trin-for-trin tilgang til undersøgelse af diabetisk fod med en medfølgende videodemonstration.
Indsaml udstyr
Der kan være behov for følgende udstyr:
- Monofilament
- Tuninggaffel (128 Hz)
- Tendonhammer
Introduktion
Vask dine hænder, og tag eventuelt personlige værnemidler på.
Indfør dig selv over for patienten, herunder dit navn og din rolle.
Bekræft patientens navn og fødselsdato.
Forklar kort, hvad undersøgelsen vil indebære, ved hjælp af et patientvenligt sprog.
Indhent samtykke til at fortsætte med undersøgelsen.
Belys patientens nedre lemmer tilstrækkeligt.
Positioner patienten på sengen med sengens hoved i 45°.
Spørg patienten, om han/hun har smerter, før du fortsætter den kliniske undersøgelse.
Inspektion
Inspicer underbenene for relevant patologi, idet du sørger for at se på den bageste side af hvert ben og mellem hver af tæerne for skjulte sår:
- Perifer cyanose: blålig misfarvning af huden i forbindelse med lav SpO2 i de berørte væv (e.kan f.eks. være til stede ved PVD på grund af dårlig perfusion).
- Perifer bleghed: en bleg hudfarve, der kan indikere dårlig perfusion.
- Venøse sår: typisk store og overfladiske sår med uregelmæssige grænser, der kun er svagt smertefulde. Disse sår udvikler sig oftest over den mediale side af anklen.
- Arterielle sår: typisk små, veldefinerede, dybe sår, som er meget smertefulde. Disse sår udvikles oftest i de mest perifere regioner af et lem (f.eks. enderne af fingrene).
- Gangræn: vævsnekrose som følge af utilstrækkelig perfusion. Typiske symptomer er ændring af hudens farve (f.eks. rød, sort) og nedbrydning af det tilhørende væv.
- Manglende lemmer, tæer, fingre: skyldes amputation sekundært til kritisk iskæmi.
- Ar: kan være tegn på tidligere kirurgiske indgreb (f.eks. bypass-kirurgi) eller helede sår.
- Hårtab: opstår på grund af kronisk nedsat vævsperfusion ved PVD.
- Fodkallus: ofte forårsaget af en unormal gangart og/eller dårligt fodtøj, der passer dårligt.
- Veneriske geder: vener, der har meget lidt blod i sig på grund af dårlig blodforsyning til lemmet, deraf det “gederede” udseende
Charcot arthropathi
Charcot arthropathi indebærer progressiv degeneration af et vægtbærende led på grund af perifer neuropati.
De typiske kliniske træk ved et Charcot-led omfatter:
- Effusion
- Distorsion
- Overliggende erytem
- Tab af ledfunktion
-
Inspicer de nedre lemmer for hudforandringer, der er forbundet med perifer vaskulær sygdom
Palpation
Temperatur
Placer den dorsale side af din hånd på patientens nedre lemmer for at vurdere og sammenligne temperaturen:
- Hos raske personer skal de nedre lemmer være symmetrisk varme, hvilket tyder på tilstrækkelig perfusion.
- Et køligt og blegt lem er tegn på dårlig arteriel perfusion.
Pulser
Palpér den bageste tibial- og dorsalis pedis-puls for kortvarigt at vurdere den perifere perfusion. Fravær af perifere pulser tyder på perifer vaskulær sygdom.
Posterior tibialpuls
Palpér den posteriore tibialpuls:
- Den posteriore tibialpuls kan være placeret posterior for medial malleolus på tibia.
- Palpér pulsen for at bekræfte dens tilstedeværelse og sammenlign derefter pulsstyrken mellem fødderne.
Dorsalis pedis-puls
Palpér dorsalis pedis-pulsen:
- Dorsalis pedis-pulsen kan være placeret over fodens dorsum, lateralt for extensor hallucis longus-senen, over den anden og tredje cuneiforme knogle.
- Palpér pulsen for at bekræfte dens tilstedeværelse, og sammenlign derefter pulsstyrken mellem fødderne.
-
Vurder og sammenlign bentemperaturen
Fornemmelse
Monofilament
1. Giv et eksempel på monofilamentfornemmelse på patientens arm eller sternum.
2. Med patientens øjne lukkede skal du påføre monofilamentet på hvert af følgende steder på skift:
- Halluxens pulpa.
- Pulpien på det tredje finger.
- Metatarsophalangeale led 1, 3 og 5.
3. Ved påføring af monofilamentet på hvert område:
- Bed patienten om at rapportere, hvornår han/hun føler, at monofilamentet berører foden.
- Tryk monofilamentet mod huden, indtil det bøjer lidt (dette sikrer, at der kun påføres et tryk på 10 g).
- Hold monofilamentet mod huden i 1-2 sekunder.
- Undgå hård hud og ar, da de har et reduceret følelsesniveau, der ikke er repræsentativt for det omgivende væv.
-
Forstil et eksempel på monofilamentet på patientens sternum
Gang
Perifer neuropati i forbindelse med diabetisk fodsygdom kan resultere i udvikling af en unormal gangart. Patienter med perifer neuropati kan udvise en konservativ gangstrategi, hvor deres ganghastighed er reduceret, og deres fodstilling er udvidet. Udviklingen af fodfald er også mere almindelig hos diabetespatienter, hvilket kan resultere i en højtrinnende gangart.
Vurder patientens gangart
Patienter med diabetisk fodsygdom har ofte en øget risiko for fald, så sørg for at forblive tæt på patienten under vurderingen, så du er i stand til at gribe ind, hvis det er nødvendigt.
Bede patienten om at gå til enden af undersøgelsesrummet og derefter vende sig om og gå tilbage, mens du observerer deres gang med opmærksomhed på:
- Hastighed: Ganghastigheden kan være væsentligt nedsat hos patienter med fremskreden perifer neuropati.
- Holdning: En bredt baseret gangart kan være forbundet med avanceret perifer neuropati for at øge stabiliteten.
- Skridt: Høje skridt kan indikere tilstedeværelsen af fodfald.
- Drejning: Patienter med perifer neuropati kan have svært ved at dreje, og de kan se ned på deres fødder, mens de drejer, på grund af nedsat følesans og proprioception.
Undersøg patientens fodtøj
Brug af passende fodtøj er særligt vigtigt for diabetespatienter på grund af tilstedeværelsen af nedsat følesans og dårlig perifer perfusion. Upassende fodtøj eller fremmedlegemer i en sko kan resultere i betydelig vævsskade og dannelse af et diabetisk fodsår.
Inspicér patientens fodtøj:
- Opmærk slidmønstret på sålerne (asymmetrisk slid kan indikere en unormal gangart).
- Kontroller, at skoene har den korrekte størrelse til patienten.
- Sørg for, at der ikke er materialer i skoen, der kan forårsage fodskader.
-
Vurder patientens gangart
Andre vurderinger, der skal overvejes
Hvis der identificeres abnormiteter under vurderingen af fornemmelsen med monofilamentet, bør man overveje at udføre de yderligere test, der er vist nedenfor (disse udføres ikke længere rutinemæssigt i forbindelse med en vurdering af diabetiske fødder).
Vibrationsfornemmelse
Vibrationsfornemmelse involverer de dorsale kolonner.
1. Bed patienten om at lukke øjnene og fortælle dig både, hvornår han/hun kan registrere vibrationer, og hvornår de stopper.
2. Tryk på en 128 Hz-stemmegaffel og placer den på patientens sternum for at kontrollere, at han/hun kan mærke, at den vibrerer. Tag derefter fat i enderne af stemmegaflen for at standse vibrationen, og se, om patienten er i stand til præcist at identificere, at den er stoppet.
3. Bank igen på stemmegaflen, og placer den på det interphalangeale led på patientens storetå. Hvis patienten er i stand til nøjagtigt at identificere, hvornår vibrationen begynder og hvornår den stopper på dette punkt i begge nedre lemmer, er vurderingen afsluttet.
4. Hvis vibrationsfornemmelsen er nedsat ved det interphalangeale led på patientens storetå, skal du fortsætte med at vurdere mere proximale led i rækkefølge (f.eks. storetåens metatarsophalangeale led → ankelled → knæled), indtil patienten er i stand til nøjagtigt at identificere vibrationer.
-
Vurder vibrationsfornemmelse
Proprioception
Proprioception, også kendt som ledpositionssans, involverer de dorsale kolonner.
1. Begynd vurderingen af proprioception ved storetåens interphalangeale led ved at holde storetåens distale phalanx i siderne (undgå at holde neglebåndet, da dette kan give patienten mulighed for at bestemme retning baseret på tryk).
2. Demonstrér storetåens bevægelse af storetåen “opad” og “nedad” for patienten, mens han ser på.
3. Bed patienten om at lukke øjnene og angive, om du bevæger storetåen opad eller nedad.
4. Bevæg storetåen 3-4 gange opad eller nedad i en tilfældig rækkefølge for at se, om patienten er i stand til præcist at identificere ledpositionen med lukkede øjne.
5. Hvis patienten ikke er i stand til at identificere bevægelsesretningen korrekt, skal du fortsætte med sekventielt at vurdere mere proximale led (f.eks. storetåens metatarsofalangeale led → ankelled → knæled).
-
Vurder proprioception
Ankel-rykkerrefleks
Vurder ankel-rykkerrefleksen (S1) i hvert af patientens nedre lemmer.
Der findes flere metoder til at fremkalde ankel-rykkerrefleksen, og to af de mest almindelige forklares nedenfor.
Ankel-rykkerrefleksen kan være fraværende ved fremskreden perifer neuropati.
Metode 1
1. Med patienten på undersøgelsesstolen støtter du benet, så hoften er let abduceret, knæet er bøjet og anklen er dorsiflekteret.
2. Tryk på Achilles senen med senhammeren og observer for en kontraktion i gastrocnemius-musklen med tilhørende plantarfleksion af foden.
Metode 2
1. Bed patienten om at knæle på en stol og holde fast i ryggen af denne for at stabilisere sig.
2. Tryk på Achilles senen med senhammeren og observer for en kontraktion i gastrocnemius-musklen med tilhørende plantarfleksion af foden.
-
Vurder ankelrykkerrefleksen
For at afslutte undersøgelsen…
Forklar patienten, at undersøgelsen nu er afsluttet.
Tak patienten for hans tid.
Bortskaf PPE på passende vis og vask dine hænder.
Sumér dine resultater.
Eksempel på resumé
“I dag undersøgte jeg hr. Smith, en 64-årig mand. Ved den generelle inspektion virkede patienten behagelig i hvile, og der var ingen genstande eller medicinsk udstyr omkring den relevante seng.”
“Begge nedre lemmer var kolde under knæet med svage dorsalis pedis- og posterior tibialis-pulser. Der blev konstateret et 1 x 1 cm dybt veldefineret ulcus mellem 2. og 3. tå på højre fod. Der var føleforstyrrelser i begge nedre lemmer distalt for ankelleddet.”
“Patientens gangart var langsom og bredbaset ved vurderingen, men fodtøj var passende.”
“Sammenfattende tyder disse fund på tilstedeværelsen af en betydelig diabetisk fodsygdom, herunder perifer arteriel insufficiens og perifer neuropati.”
“For fuldstændighedens skyld vil jeg gerne foretage følgende yderligere vurderinger og undersøgelser.”
Flere vurderinger og undersøgelser
Foreslå yderligere vurderinger og undersøgelser til undersøgeren:
- Bedside kapillær blodglukose: Hvis der er bekymring for, at patienten aktuelt er hyperglykæmisk eller hypoglykæmisk.
- Serum HbA1c: til støtte for vurderingen af blodglukosekontrollen i de foregående tre måneder.
- Neurologisk undersøgelse af nedre lemmer: hvis undersøgelsen af den diabetiske fod afslører neurologiske underskud.
- Perifer arteriel undersøgelse: hvis undersøgelsen af den diabetiske fod identificerer kliniske tegn, der tyder på arteriel sygdom.
- Venøs undersøgelse af de nedre lemmer: hvis undersøgelsen af den diabetiske fod identificerer kliniske tegn, der tyder på venøs sygdom.
- Råd om fodpleje: herunder regelmæssig fodterapeutisk behandling og passende fodtøj.
- Beregning af risiko for diabetisk fod ved hjælp af vurderingsværktøj: baseret på de kliniske resultater af den diabetiske fodundersøgelse.
Reviewer
Dr Simon Ashwell
Consultant Endocrinologist
Vis referencer
- Milorad Dimić M.D. Tilpasset af Geeky Medics. Venøs ulcus. Licens: CC BY 3.0.
- Jonathan Moore. Tilpasset af Geeky Medics. Arterielt sår. Licence: CC BY 3.0.
- James Heilman, MD. Tilpasset af Geeky Medics. Gangræn. Licence: CC BY-SA.
- Drgnu23. Tilpasset af Geeky Medics. Amputeret tå. Licence: CC BY-SA.
- Jmarchn. Tilpasset af Geeky Medics. Fod hård hud. Licence: CC BY-SA.
- J. Terrence Jose Jerome. Tilpasset af Geeky Medics. Licence: CC BY.