Efterhånden som vi udvikler os i vores behandling af fod- og ankellidelser, ser det ud til, at hver behandling møder et vist forbehold fra det medicinske samfund. Som fodterapeuter er vores tankegang videnskabelig af natur, og vi har brug for hårde fakta og evidensbaserede resultater for at vise, at hver behandlingsmulighed er gavnlig. Jeg er enig med hovedstrømmen i denne tankegang, men jeg forsøger også at rationalisere en behandlingsmulighed og se, hvorfor den kan være til gavn eller ej for en patient. I den henseende har der været stor interesse for behandlingsmulighederne for diabetisk neuropati. A. Lee Dellon, MD, en plastikkirurg for perifere nerver fra Johns Hopkins University i Baltimore, var den første, der fremsatte ideen om kirurgisk dekompression af nerverne. Han var oprindeligt håndkirurg, og mange af hans patienter var diabetikere. Disse patienter udtrykte en interesse for at behandle deres smertefulde fødder på samme måde, som Dr. Dellon behandlede deres hænder. Dr. Dellon har dedikeret de sidste ca. 20 år til behandling af perifere nervelidelser og har gjort betydelige fremskridt inden for kirurgisk behandling af perifere neuropatitilstande. Med tiden har Dr. Dellon også udviklet en nervetestmaskine, der gør det muligt at foretage en kvantitativ analyse og diagnosticering af perifere nerveindgreb. Man kan anvende denne maskine i forbindelse med oparbejdning og postoperativ reevaluering af perifere nerveoperationer i de nedre ekstremiteter. Omkring 200 læger med alle kirurgiske baggrunde udfører nu perifere nervefrigørelser i foden og benet rundt om i verden. Baggrunden for disse kirurger spænder fra fodterapi og ortopædkirurgi til plastikkirurgi og neurokirurgi.
Hvad forskningen afslører om ætiologien af diabetisk neuropati
Der er omfattende forskning om de potentielle årsager til diabetisk neuropati. Mange af disse dyreforsøg har undersøgt streptozotocininjektioner. Mange af undersøgelserne bemærkede, at der var øget intraneuralt ødem på grund af sorbitolinfiltration samt øget fibrose omkring nerven og med inddragelse af det ligamentøse retinaculum på steder med potentiel kompression. Det er blevet konstateret, at stramhed og stivhed i retinaculumet og ødem i nerverne forårsager et fald i den axoplasmatiske strømning og en eventuel vaskulær skade på nerven, hvilket resulterer i axonal degeneration og udfald af nervefibre. Forskere har også bemærket, at kompressionen kan være den potentielle årsag til smerte, axonal degeneration og tab af følesans. Selv om man må tage hensyn til metaboliske spørgsmål i forbindelse med årsagen til diabetisk neuropati, har flere undersøgelser sammenlignet regioner med potentiel nervekompression med normale nerveområder hos patienter med diabetes. Disse sammenligninger viser en dramatisk forskel i kvaliteten og den konstaterede skade på nerven. Selv om vi i det væsentlige stadig er ved at lære de overordnede årsager til nervesmerter og neuropati hos patienter med diabetes at kende, er der nok beviser og grundvidenskabelig baseret forskning til at vise, at kompression spiller en rolle i en del af de underliggende smerter og symptomer.
Understanding The Essential Elements Of Peripheral Nerve Surgery
Man vil udføre denne operation med patienten under bedøvelse eller generel anæstesi med en lokal nerveblokade som en mulig mulighed. Den ambulante procedure varer ca. halvanden til to timer. Den kirurgiske teknik ligger uden for rammerne af denne artikel, men indebærer frigørelse af den fælles peroneusnerve ved fibulahalsen med frigørelse af det peroneusretinaculum i dette område. Operationen indebærer også frigørelse af den dybe peroneusnerve på fodens dorsum, herunder extensor retinaculum over nerven og transektion af extensor hallucis brevis-senen over dorsum af den første metatarsal. Den tredje nervefrigørelse omfatter nervus tibialis og dens grene, herunder de mediale, laterale plantære og calcaneale grene. Endelig foretages en intern mikrovaskulær neurolyse af eventuelle arrede eller fibrotiske nerver med henblik på at dekomprimere intern fascikulær kompression på nervebundterne, hvis det skønnes nødvendigt. Det er ikke en særlig vanskelig proces eller operation, og det vanskeligste aspekt er tarsaltunnelområdet. Der er også en hurtig helbredelsesproces for patienten. Man vil lægge vægt på ingen vægtbæring eller begrænset vægtbæring ved berøring i to til tre uger, indtil suturer fjernes. Patienterne kan derefter gå over til øget vægtbæring efter tolerance og fysioterapi. Med hensyn til komplikationer ser man for det meste overfladisk sårdehisence, som klinikere meget let kan behandle med lokal sårpleje og antibiotikabehandling. Der kan være en vis mild stigning i prikken og smerte i begyndelsen, da nerven begynder at hyperreagere på dekompressionen, men denne smerte forsvinder med tiden.
Sikring af passende patientudvælgelse
For at sige det enkelt, er denne operation ikke beregnet til alle patienter med diabetes. Resultaterne har vist, at indgrebets succes ikke er aldersafhængig, og at indgrebet med korrekt patientvalg vil bidrage til at forbedre smertelindringen i de fleste tilfælde. Men som jeg nævnte tidligere, var det oprindelige problem imidlertid behandling af smertefulde neuropatiske ben. Disse patienter kan ikke sove om natten, kan ikke gå godt og bruger ofte flere forskellige former for medicin, herunder narkotiske midler, til at behandle deres smerter. De er ofte unge og vil gerne være mere aktive. Da resultaterne har været gode i de smertefulde tilfælde, svinger pendulet i forbindelse med diabetisk nerveindklemning også til det yderste, og patienter uden smerter bliver behandlet med dekompression for at genoprette følelsen. Dette er langt mere risikabelt, og ofte har kirurgerne at gøre med en patient, der ikke har nogen egentlige symptomer, og som kun er bekymret for mulig sårdannelse. Hvorfor ikke behandle et sådant tilfælde med indlægssåler, lokal fodplejeuddannelse og observation? I de fleste tilfælde, herunder undersøgelser og resultater fra Dr. Dellon, er genoprettelse af følelsen hos en patient uden smerter en 50-50 chance. I modsætning hertil er opløsning af smerter i tilfælde af smertefuld neuropati 80 procent vellykket, når der er et positivt Tinel’s tegn i nerveområdet. Resultaterne af genoprettelse af følesansen hos den gennemsnitlige ikke-symptomatiske patient med diabetes er ikke gode nok til, at jeg vil gå videre. Når det er sagt, kan jeg, hvis der er tale om en ung patient med flere tidligere sår, fremragende cirkulation, et positivt Tinel’s tegn og ingen smerter, diskutere de kirurgiske muligheder og bemærke, at det kan hjælpe med at forebygge ulcusdannelse, hvis patienten kan føle smerte. Min nuværende protokol er imidlertid langt mere selektiv. Jeg forbeholder kun denne procedure til patienter, der har stærke smerter, ingen smertelindring med oral medicin som gabapentin eller duloxetin HCl, fremragende cirkulation og flere risikofaktorer. I disse tilfælde er resultaterne langt mere forudsigelige, og resultaterne kan ændre liv.
Sluttanker
Det, der virkelig fik mig til at ændre mening om denne procedure og den underliggende filosofi bag diabetisk neuropati og genoprettelse af følelsen, er det faktum, at et stort antal operationer med transposition af karpaltunnelen og ulnarisnerven i de øvre ekstremiteter udføres på patienter med diabetes. Mange af de håndkirurger, som jeg kender på UCLA og i min kommune, tænker ikke to gange over tanken om karpaltunneloperation på en patient med diabetes og vil ofte sige, at karpaltunnelsyndromet delvis kan skyldes diabetes og dens komplikationer. Så hvorfor skulle vi ikke udføre nervedekompression i foden? Jeg har fundet ud af, både gennem mine tilfælde og i litteraturgennemgangene, at det er meget vanskeligt at gøre en korrekt udvalgt patient med symptomer værre. Man kan måske ikke gøre patienten perfekt, men der er gode til fremragende resultater i de fleste tilfælde. Desuden, hvad er ulempen, så længe der ikke er kirurgiske komplikationer? I værste fald vil en patient have nervesmerter, som han eller hun måske har haft før operationen. Det mest spændende ved fremskridtene inden for perifer nervekirurgi er, at den perifere neuropati-fellowship-gruppe, som jeg er medlem af, har indledt yderligere undersøgelser af fordelene ved nervefrigørelse hos patienter med diabetes. Vi er begyndt at bemærke potentielle fordele, som kan være langt mere detaljerede end nervesmertelindring. Nogle undersøgelser viser, at det skuffende gangmønster, som patienter med diabetes har, til dels kan skyldes svaghed i fodens dorsiflexorer, som styres af den fælles peroneusnerve. Smerter i læggen kan også delvis være relateret til kompression af den fælles peroneusnerve. Der er set temperaturstigninger og vasodilatation i foden ved frigørelse af tarsaltunnelen og plantarenerven på grund af de mulige autonome faktorer, der er konstateret ved nervekompression. Endvidere er det kendt, at den laterale plantare nerve er forbundet med innervation af fodens intrinsiske muskulatur, hvilket kan være årsag til hammertådannelse. Der er en mulig forbedring af fodens intrinsiske muskelfunktion ved frigørelse af den laterale plantare nerve. Jeg mener, at vi er nødt til at holde pendulet om diabetisk nervekirurgi i sving, uden at svinget går til en ekstrem. Mange læger inden for alle medicinske fagområder har vist gode til fremragende resultater i deres patientgruppe. Vi er imidlertid nødt til at udarbejde detaljerede undersøgelser af resultaterne og følge disse patienter i fem til 10 år, før vi kan drage en fuldstændig konklusion. Når det er sagt, er der, som mange håndkirurgers resultater viser, et klart positivt aspekt ved at hjælpe en patient med smertefuld invaliderende neuropati. Efter min erfaring har jeg ikke fundet, at medicin eller terapi er særlig effektiv i forbindelse med denne tilstand. Jeg mener, at nervedekompressionskirurgi er en langt bedre behandlingsmulighed, når man sikrer en passende patientudvælgelse på en ansvarlig og veluddannet måde. Dr. Baravarian (billedet øverst) er meddirektør for Foot and Ankle Institute of Santa Monica. Han er lektor ved UCLA Medical Center og er chef for fodkirurgi ved Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian kan kontaktes via e-mail på [email protected]. Dr. Steinberg (billedet til venstre) er assisterende professor i kirurgisk afdeling på Georgetown University School of Medicine i Washington, D.C. Han er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons.