En 39-årig kvinde henvendte sig til mit kontor med hovedklagen om udslæt mellem storetåen og anden tå i seks måneder. Hun beskrev kløen som værende svær til tider. Patienten bemærkede små blærer, som sprang op og udtrykte en klar væske. Til sidst fik hun skældannelse af huden på de steder, hvor blærerne var placeret.
Patienten havde prøvet håndkøbscremer mod fodsvamp og har brugt en receptpligtig medicin, ketoconazol (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), som hendes praktiserende læge havde ordineret. Hun sagde, at hun kun fik minimal forbedring. Patienten benægtede, at hun havde udslæt på andre områder af kroppen. Hun nægtede at have en historie med psoriasis eller eksem.
Hendes tidligere sygehistorie var bemærkelsesværdig for dyslipidæmi og kroniske urinvejsinfektioner. Hendes daglige medicinering omfattede fenofibrat (Tricor, AbbVie) og norethindron/mestranol (Necon, Watson Pharma). Hun tog nitrofurantoin (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) efter behov mod urinvejsinfektioner. Hun nægtede at have haft astma, høfeber, sæsonbestemt allergi eller atopi som barn. Hendes tidligere kirurgiske historie var bemærkelsesværdig for en cholecystectomi og en brystreduktion. Hun nægtede at bruge tobak eller alkohol. Patienten var ansat som bankassistent.
Den fysiske undersøgelse afslørede en 5 fod-7, 195-pund kvinde, der syntes at være ved godt helbred. Den vaskulære undersøgelse var bemærkelsesværdig for stærke pedalpulser og livlig kapillær refillary refill til tæerne. Hendes neurologiske undersøgelse var normal med symmetriske og lige dybe senereflekser og en intakt epikritisk fornemmelse i tæerne. Den dermatologiske undersøgelse afslørede et udslæt i højre fods første svømmehule. Svømmehinden var erythematøs, og der var vådhed. Der var et fint skæl. Der kunne også ses et element af lichenificering. Den ortopædkirurgiske undersøgelse viste symmetrisk smertefri bevægelighed af ankel-, subtalar og midtarsal led.
Nøgle spørgsmål at overveje
1. Hvad er differentialdiagnoserne?
2. Hvad er de vigtigste symptomer på denne tilstand?
3. Hvilke faktorer kan forværre denne tilstand?
4. Hvad er den passende behandling af denne tilstand? 
Svar på de vigtigste diagnostiske spørgsmål
1. Den almindelige differentialdiagnose af et skællende interdigitalt udslæt på foden omfatter: akut vesiculobullous tinea pedis, kontakt-/allergisk dermatitis, pustuløs psoriasis, dyshidrotisk eksem og pemphigus vulgaris.
2. Akutte stadier omfatter blærer på eller mellem fingrene og/eller tæerne, kraftig kløe og mulig svie. Kroniske tilfælde kan omfatte afskalning og skældannelse af huden, skorpedannelse og spaltning af huden. I svære tilfælde kan der forekomme sekundær stafylokokinfektion. Læsioner, der påvirker den periunguale region, kan forårsage negledystrofi.
3. Opløsningsmidler og rengøringsmidler kan fjerne de beskyttende olier, der gør det muligt for huden at tørre.
4. Brug en kortvarig kur af aktuelle steroider og hold huden fugtet.
Nærmere kig på de differentielle diagnoser
Tinea pedis er et af de mest almindelige udslæt på foden. Typiske præsentationer omfatter den akutte variant, som typisk er våd med vesikler og blærer i svømmehullerne. Denne infektion er typisk forårsaget af T. mentagrophytes. Det er almindeligt, at huden i svømmehullerne sprækker op, især når der er maceration, som typisk omfatter tredje og fjerde svømmehulrum. Den kroniske form for tinea pedis, som normalt er forårsaget af T. rubrum, er generelt tør med skæl, sprækker og lavificering i mokkasinform. Selv om tinea pedis kan forekomme på rygfoden, er de mest almindelige områder, der rammes, tæerne og den plantare fod. Tinea pedis er mindre tilbøjelig til at være symmetrisk end kontaktdermatitis.
Kontaktdermatitis er en dermatologisk tilstand, hvor der opstår en inflammatorisk reaktion ved direkte kontakt med et stof. Der findes to typer af kontaktdermatitis. Irritativ dermatitis er den mest almindelige type, som typisk forårsages af syrer, baser, blødgøringsmidler og opløsningsmidler. Klinisk set ligner irritativ kontakteksem generelt en solskoldning.
Allergisk kontakteksem skyldes, at man udsættes for et stof, som kroppen er følsom over for eller reagerer allergisk på. De almindelige syndere, der forårsager allergisk kontakteksem, omfatter tape og klæbemidler, topiske antibiotika (især neomycin), tekstiler, metaller (nikkel), gummi-/latexhandsker, planter (giftig efeu) og duftstoffer i parfume, sæbe og lotioner.
Det typiske udslæt, der opstår ved allergisk kontaktdermatitis, omfatter rødme af huden og blærer, der væsker og skorper. Omvendt viser irritationsdermatitis sig ofte som røde, tørre, revner i huden (sprækker). Psoriasis er en almindelig tilstand, der klassificeres som en autoimmun lidelse i huden. Plaque psoriasis er karakteriseret ved et sølvfarvet skæl på et erythematøst underlag. Kløe kan være alvorlig ved psoriasis. De mest almindelige områder af kroppen for psoriasis omfatter hovedbunden, albuerne, knæene og ryggen. Der kan forekomme eksoriationer og skorpedannelse af den primære læsion. Intensiv kradsning kan føre til lavificering af huden. Pustuløs psoriasis er en ualmindelig form for psoriasis. Typisk er tilstanden generaliseret (udbredt), men kan være til stede i et isoleret område. Når det drejer sig om pustuløs psoriasis i forhold til plaquepsoriasis, er huden tør, rød og smertefuld i starten. Der kan være tilknyttede systemiske symptomer som utilpashed, feber og muskelsvaghed. Ofte er der en forudgående sygdom som f.eks. en infektion eller en lægemiddelreaktion med betablokkere, lithium eller ophør med orale eller injicerede steroider.
Pemphigus vulgaris er en dermatologisk tilstand karakteriseret ved flakkende bullae på huden og slimhinderne. Læsionerne er sjældent pruritiske og kan være smertefulde. Sygdommen er en autoimmun lidelse forårsaget af antistoffer, der angriber desmoglein 1 og 3. Den gennemsnitlige alder for debut er typisk mellem 50 og 60 år. De hyppigst forekommende prædilektionsområder er bagkroppen, de intertriginøse områder, halsen og hovedet. 
Ting, der skal tages i betragtning, når diagnosen stilles i dette særlige tilfælde, er, at patienten ikke har fået svampedræbende behandlinger, at udslættet er unilateralt, at der er blæredannelse og skældannelse på huden, og at der er intens kløe. Det er mindre sandsynligt, at en kontakt- eller allergisk dermatitis er årsagen i dette tilfælde på grund af den unilaterale præsentation. Vesiculobullous tinea pedis er en mere gunstig diagnose på grund af den unilaterale præsentation og blæredannelse på huden. Hun har dog ikke fået svampehæmmende behandling. Pemphigus vulgaris-læsioner er sjældent forbundet med pruritus, men de kan være smertefulde. Læsionerne har tendens til at være større blærer med et slapt udseende. Pustuløs psoriasis er sjælden. Læsionerne har tendens til at ligne hvide, besatte vesikler/blærer. Huden har en tendens til at være tør, ikke våd. Der kan være smerte i forhold til kløe.
Dyshidrotisk eksem er den korrekte diagnose i dette tilfælde. Dyshidrotisk eksem er også kendt som pompholyx. Det er en almindelig type eksem på hænder og fødder. Den nøjagtige årsag er ukendt. Akutte stadier omfatter blærer på eller mellem fingre og/eller tæer. Der kan være symptomer på svie, men typisk er tilstanden forbundet med kraftig kløe. I kroniske tilfælde kan der forekomme afskalning og skældannelse af huden, skorpedannelse og spaltning af huden. I svære tilfælde kan der opstå en sekundær infektion med stafylokokker. Desuden kan læsioner, der påvirker den periunguale region, forårsage negledystrofi.
Som ved andre former for eksem kan forværrende faktorer være opløsnings- og rengøringsmidler, som fjerner de beskyttende olier, der gør det muligt for huden at tørre. Som en sidebemærkning er nikkelallergi ofte forbundet med patienter, der har dyshidrotisk eksem.
Hvordan man behandler dyshidrotisk eksem
Behandlingen af dyshidrotisk eksem svarer til behandlingen af andre typer eksem. Brug et kort forløb med et aktuelt steroid. Patientuddannelse om at holde huden hydreret er meget vigtig. Diskuter med patienten, at tør hud ikke har noget at gøre med mangel på olier i huden, men med mangel på vand/fugtighed. Det er vigtigt at drikke vand for at holde huden hydreret, og det bedste tidspunkt at bruge en fugtighedscreme er inden for to minutter efter at være kommet ud af bruseren eller badet. Denne teknik fanger fugt i huden i stedet for at tilføre huden olier. Varmt vand er meget udtørrende for huden, og patienterne bør undgå det. Salt er også meget udtørrende, da det trækker fugt ud af huden, så man fraråder brugen af saltbade.
Omfagligt ordinerede aktuelle steroider findes i salver, cremer og geler. Salver er bedst til tør, fortykket hud, som typisk er synlig i kroniske stadier. Undgå salver i hudfolder. Salver er mere virksomme end cremer. Steroidcremer er ideelle til vådt og grådigt eksem. Cremer er bedre til hudfolder, og du bør få din patient til at gnide cremen ind, indtil den forsvinder. Hvis man efterlader klumper af creme, kan det øge macerationen. Geler er bedst til våde interdigitale applikationer på grund af deres udtørrende virkning. Også geler er at foretrække i områder med hår.
I konklusion
Denne case præsentation omfattede et ensidigt, kløende udslæt i første webspace, som ikke reagerede på svampedræbende medicin. En hudskrabning med henblik på en periodisk syre-Schiff-farve var negativ for svampeinfektion, og jeg stillede diagnosen dyshidrotisk eksem. Behandlingen omfattede en to ugers kur med triamcinolon 0,1 % creme (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Da det eksemlignende udslæt forsvandt, begyndte patienten at foretage korrekt forebyggelse ved at undgå irriterende stoffer og bruge fugtgivende cremer.
Dr. Fishco er bestyrelsescertificeret i fodkirurgi og rekonstruktiv bagfods- og ankelkirurgi af American Board of Podiatric Surgery. Han er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons og er medlem af fakultetet for Podiatry Institute. Dr. Fishco er privatpraktiserende læge i Phoenix.