Diagnosticering og behandling af venøs eksem

Introduktion

Venøs eksem er almindeligt hos ældre mennesker og menes at påvirke 20 % af dem på 70 år og derover (Oakley, 2014). Det er et resultat af venøs sygdom, som rammer omkring 33 % af voksne (Grudzińska og Czuba, 2014). Venøs sygdom kan have en negativ indvirkning på livskvaliteten, og hvis den ikke håndteres godt, kan den føre til venøs eksem, infektion og sårdannelse. Sygeplejersker er i en unik position til at håndtere venøs sygdom: de kan diagnosticere og behandle venøs eksem og arbejde med patienterne for at bevare deres sundhed og velbefindende (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Venøs sygdom: prævalens og risikofaktorer

Som følge af forskellige definitioner varierer prævalensen af venøs sygdom fra den ene undersøgelse til den anden (Robertson et al, 2008). Vi ved dog, at antallet af personer med fremskreden venøs sygdom er stigende på grund af det stigende antal patienter i risikogrupper for venøs sygdom, herunder ældre mennesker (Chi og Raffetto, 2015; van Langevelde et al, 2010) og overvægtige og fede voksne (Moody, 2014; Lumley et al, 2015).

Venøs sygdom kan føre til venøs ulceration; det anslås, at mellem 70.000 og 190.000 mennesker i Storbritannien har et bensår (Posnett og Franks, 2007). Avanceret venøs sygdom og bensår kan påvirke livskvaliteten negativt (Maddox, 2012; González-Consuegra og Verdú, 2011).

Venøs eksem

Venøs eksem er en ikke-infektiøs inflammatorisk tilstand, der påvirker huden på underbenene (Gawkrodger, 2006). Der er blevet brugt forskellige betegnelser til at beskrive den, såsom gravitationsekzem (Patel et al, 2001a) og varicoseeksem (Beldon, 2006).

tilstanden er en del af et kontinuum af venøse sygdomme, der kan klassificeres i henhold til den klinisk etiologisk-anatomisk-patologiske (CEAP) klassifikation, der er vist i tabel 1 (Eklöf et al, 2004). CEAP-klassifikationen anvendes til at bestemme niveauet og sværhedsgraden af venesygdomme. Den kan anvendes sammen med Venous Clinical Severity Score (VCSS) til at evaluere respons på behandling og ændringer i sygdommens sværhedsgrad over tid (Vasquez et al., 2010).

Omkring 10 % af personer med åreknuder (C2-sygdom i CEAP-klassifikationen) udvikler C4-hudforandringer, som kan omfatte venøs eksem (Marsden et al, 2013; Carpentier et al, 2004); omkring 3 % af personer med venøs sygdom udvikler et venesår (Bergan et al, 2006); og mellem 37 % og 44 % af dem med et aktivt venesår (C6-sygdom) har venøs eksem (Patel et al, 2001b).

Patofysiologi

Arterierne fører iltet blod fra hjertet til resten af kroppen, og venerne returnerer det iltfattige blod til hjertet. I benene findes dybe og overfladiske vener, som har ventiler, der forhindrer tilbagestrømning af blod. Fig 1 viser, hvordan disse ventiler sikrer normal venefunktion, og hvordan de, når de er defekte, kan forårsage venøs insufficiens.

De dybe vener i benene kan blive beskadiget af forhold, der øger trykket i venerne, som f.eks. graviditet, fedme, tumorer i maven eller direkte skade (f.eks. dyb venetrombose). Højt tryk kan strække og skubbe en ventil fra hinanden, så den fungerer ineffektivt. Dette fører til en yderligere stigning i trykket, som så beskadiger den næste klap og så videre.

Chronisk venøs hypertension (højt tryk i venerne) får blodet til at strømme tilbage i de tyndvæggede overfladiske vener. Disse bliver strakt og udvidet, hvilket forårsager yderligere tilbagestrømning af blod, øget tryk i de overfladiske vener og kapillærudvidelse, hvilket kan føre til udvikling af åreknuder. Kapillær distension forårsager derefter, at blod og plasma lækker ud i vævet, hvilket fremkalder en inflammatorisk reaktion, der resulterer i venøs eksem og hudskader (National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

Et andet træk ved venøs sygdom er pigmentforandringer, almindeligvis kaldet farvning. Dette er igen forårsaget af, at blod siver fra kapillærerne ud i vævene som følge af et højt venetryk. Hæmoglobinet i blodet oxideres, der sker aflejring af hæmosiderin, og huden på underbenene bliver rød eller brun (fig. 2). Farvning er en vigtig indikator for venøs sygdom, men nogle gange kan sundhedspersonale misforstå farveændringen som et tegn på infektion (Graham et al., 2003).

Behandling af venøst eksem

Diagnostik

Venøst eksem diagnosticeres på baggrund af kliniske træk (Middleton, 2007; Bergan et al, 2006). Når eksem er til stede, er huden normalt tør og kan være rød, revnet, betændt, betændt, kløende og skællende (NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007). Omhyggelig observation og CEAP-klassifikationen er nyttige ved diagnosticeringen. Hvis venøs eksem er blevet diagnosticeret, er det en prioritet at vurdere og behandle symptomerne. Tabel 2 opsummerer principperne for håndtering af venøs eksem.

Fjernelse af flosset hud

Chronisk eksem forårsager hudforandringer, såsom tørhed, fortykkelse, skældannelse og revner (Fig. 3). Fortykkelsen af stratum corneum (det yderste lag af epidermis) er kendt som hyperkeratose (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014) og kan fjernes ved mekanisk debridering, men andre nyere, alternative metoder omfatter:

• En aktiv debrideringspude, Debrisoft (Activa Healthcare), som anvender et fleece-lignende kontaktlag til mekanisk at fjerne debris, nekrotisk væv, slam og eksudat (Gray et al, 2011). Det har vist sig at være effektivt i 94 % af tilfældene i en gruppe på 60 patienter med kroniske sår, der krævede debridering, som blev behandlet ved tre lejligheder med ca. fire dages mellemrum (Bahr et al et al, 2011);
• Den forfugtede UCS-sårdebrideringsklud til engangsbrug (Medi UK), som også kan bruges til at debride sår og fjerne skæl. Den indeholder et mildt rengøringsmiddel, der fugter og blødgør huden, hvilket gør debridering mere effektiv (Downe, 2014). En enkelt behandling kan give en betydelig debridering og forårsager ikke smerte eller ubehag (Downe, 2014).

Fjernelse af tørre skæl forbedrer komforten og hudens sundhed; det gør det også lettere for blødgøringsmidler at trænge ind i huden og fugte den, hvilket gør blødgøringsbehandling mere effektiv.

Bevarelse af hudens sundhed

Hos patienter med venøst eksem er blødgørende behandling kombineret med skånsom hudrensning afgørende for at bevare hudens sundhed. Blødgørende midler fugter huden, reducerer skældannelse og mindsker risikoen for opblussen og infektion. De bør anvendes mindst én gang om dagen og oftere om nødvendigt (Nazarko, 2010; Barron et al 2007).

Smoldende midler ordineres som en del af behandlingsplanen og den løbende pleje. Beslutninger om ordination bør være baseret på faktorer, såsom hudtilstand og patientens præferencer. Boks 1 indeholder råd fra National Institute for Health and Care Excellence (2013a) om ordination af blødgørende midler.

Det er vigtigt at ordinere et præparat, som patienterne vil finde acceptabelt (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), især med hensyn til dets lipidindhold og viskositet. Lotioner har det laveste lipidindhold (og er derfor lette og let absorberes); cremer har et højere lipidindhold; salver har det højeste lipidindhold.

Patienterne anvender ikke altid nok blødgøringsmiddel – eller anvender det ikke ofte nok. Sygeplejersker bør opfordre dem til at anvende tilstrækkeligt blødgøringsmiddel for at fugte huden ordentligt (Nazarko, 2015). Hvis en patient stadig ikke anvender nok produkt eller er afhængig af, at andre anvender det, kan det være nyttigt at ordinere salver eller paraffinbaserede produkter, da disse fugter i længere tid. De, der bruger paraffinbaserede blødgøringsmidler, skal advares om risikoen for fald – 50/50 flydende og blød paraffin kan gøre gulve og stole glatte – og rådes til ikke at ryge eller komme i kontakt med åben ild, da paraffin er meget brandfarligt (BDNG, 2012).

Behandling af opblussen

Steroider er et væsentligt aspekt af behandlingen ved alvorligt venøst eksem. De anvendes sammen med blødgørende midler til behandling af akutte og subakutte opblussen. Der er ingen dokumentation for, om rækkefølgen af anvendelsen påvirker effektiviteten, men steroider og blødgøringsmidler bør anvendes med 30 minutters mellemrum (Ladva, 2012).

Topiske steroider er klassificeret efter styrke og anvendes normalt dagligt. Potente topiske steroider, såsom betamethasonvalerat 0,1 %, vil udjævne hævede røde pletter på huden og behandle betændelse (Oakley, 2014). De bør anvendes i mindst to uger, da et tidligere ophør kan føre til gentagelse af problemerne. Steroider er mest effektive, når de anvendes ved akutte episoder af eksem; langvarig brug bør undgås, da de kan få huden til at blive tynd.

Det er vigtigt, at patienterne anvender nok steroidcreme til at behandle huden effektivt. Ved hjælp af fingerspidsenheden (FTU) har Finlay et al (1989) udviklet en praktisk metode til at finde ud af, hvor meget steroidcreme der skal påføres. En FTU svarer til 0,5 g steroidcreme, og en påføring af creme på underbenet på en voksen person svarer til ca. tre FTU’er.

Behandling af inficeret venøs eksem

Hvis det ikke behandles godt, kan venøs eksem føre til tør, fortykket, skællet og revnet hud, der kan blive inficeret. Det er vigtigt at undersøge patienterne for kliniske træk af systemisk infektion, da de kan have behov for antimikrobiel behandling. Hospitalsindlagte patienter bør overvåges ved hjælp af National Early Warning Score (NEWS), og enhver klinisk bekymring bør eskaleres med henblik på yderligere vurdering (Royal College of Physicians, 2012).

Figur 4 viser en patients ben før og efter 10 dages behandling med orale antibiotika, kaliumpermanganatopblødninger, topiske steroider og blødgørende midler.

Behandling af væskende eksem

Når huden udskiller væske, er det kendt som “grædende eksem” og indikerer infektion (NHS Choices, 2015b). Gennemvædning af huden med kaliumpermanganat har astringerende og antiseptiske egenskaber og vil tørre ud med eksudat (BAD, 2015; Ngan, 2013); nyere forskning tyder dog på, at dette ikke er effektivt mod Staphylococcus aureus (Leitch et al, 2015).

Kaliumpermanganattabletter (Permitabs) anvendes på følgende måde:

• Linér en spand med en sort plastikpose for at reducere risikoen for infektion, hvis spanden bruges til mere end én patient;
• Opløs tabletterne i varmt vand for at opnå en 1:10.000 opløsning, idet der anvendes en tablet for hver fire liter vand;
• Rør rundt i vandet for at sikre, at tabletterne er helt opløst;
• Bede patienten om at lægge det berørte ben i blød i spanden i 10 til 20 minutter.

Den skal gennemvædes en eller to gange om dagen og stoppes, så snart huden er holdt op med at græde, normalt efter tre til fem dage (Patel et al, 2001a). Huden vil blive farvet brun, men dette går af, mens påføring af blødt paraffin på tåneglene før blødgøringer vil forhindre, at tåneglene bliver farvede.

Kaliumpermanganat skal opbevares omhyggeligt, da indtagelse kan føre til lokal betændelse, der blokerer luftvejene, og perforering af mave-tarmkanalen; det kan også forårsage død på grund af forgiftning og organsvigt (NHS England, 2014). Mellem 2011 og 2014 var der 43 tilfælde af utilsigtet indtagelse, hvoraf et tilfælde var dødeligt.

Behandling af hævede ben

Personer med venøs eksem har ofte hævede, ømme og/eller dunkende ben, fordi pumpevirkningen i venerne er ineffektiv. Hævelse øger også risikoen for hudforringelse, især hos patienter, der venter på behandling for åreknuder, der har ført til venøs eksem, og hos dem, hvor en sådan behandling er uegnet.

En metode til at reducere hævelse af benene er kompression ved hjælp af kompressionsstrømper, eller, hvis hævelsen er alvorlig, kompressionsbandager. Sidstnævnte kan anvendes, indtil hævelsen aftager, og herefter kan kompressionsstrømper anvendes for at kontrollere symptomerne på længere sigt (Oakley, 2014). Der bør foretages en standardvurdering for at afgøre, om det er sikkert at anvende kompression: Dette omfatter anvendelse af en håndholdt Doppler til beregning af ankelbrachialtryksindekset (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Vurderingen bør foretages af en uddannet og kompetent behandler (Todd, 2016; Beldon, 2010). Kompression bør ikke anvendes, hvis der er kontraindikationer, f.eks. perifer arteriel sygdom.

En anden metode til at reducere hævelser er, at patienterne løfter benene over hoftehøjde, når det er muligt, f.eks. når de ser fjernsyn. Personer med slidgigt kan finde det ubehageligt at sidde med benene oppe, men kan få råd om at strække sig ud på en sofa og hvile fødderne på en pude eller sofaens arm. Patienterne bør sove med hævede ben i en justerbar seng, der kan hæves i den ene ende, eller med puder eller benhævningsindlæg under madrassen.

Hvem skal henvises til sekundær behandling

Patienter med primære eller symptomatiske tilbagevendende åreknuder, hudforandringer i underbenene såsom pigmentering eller eksem, overfladisk venetrombose og mistanke om venøs inkompetence, venøse sår eller et helet venøst bensår bør henvises til en vaskulær tjeneste med henblik på vurdering og behandling (NICE, 2013b).

Sundhedsfremme

Sygeplejersker kan arbejde med patienter, der har venøs sygdom, for at forbedre deres sundhed og velvære ved at give dem råd om vægttab, tilstrækkelig motion og kropsholdning. Gåture og øvelser, såsom ankel dorsiflexion og plantar flexion, øger det venøse tilbageløb, hvilket bidrager til at bevare hudens sundhed. Patienterne bør undgå langvarigt stående og siddende i kryds og tværs, og de bør så vidt muligt hæve benene (BAD, 2013). Sygeplejerskerne kan også kontrollere, om patienterne har problemer, f.eks. smerter, der reducerer deres livskvalitet, og som ikke er blevet løst med behandling.

Konklusion

Symptomerne og komplikationerne ved venøs eksem har en negativ indvirkning på livskvaliteten. Sygeplejersker er velegnede til at hjælpe patienterne ved at diagnosticere venøs eksem, vurdere og behandle symptomer, henvise patienter, der har brug for behandling for åreknuder, rådgive om livsstilsændringer og behandle andre problemer, der forringer deres livskvalitet.