ELECTROSURGISKE KOMPLIKATIONER
Elektrokirurgi er nok den mest anvendte kirurgiske teknik, men den er måske den mindst forståede og mindst værdsatte af kirurger. En omfattende gennemgang er ikke mulig i dette kapitel på grund af pladsmangel, men generelle begreber og almindelige skadetyper diskuteres.
Elektrisk strøm til medicinske formål opererer ved frekvenser på 240 kHz til 3,3 MHz, over det område, hvor neuromuskulær stimulering eller elektrochok forekommer.49 Elektrisk strøm kan være monopolær, hvorved strømmen bevæger sig fra en generator, gennem den aktive elektrode (dvs. den håndholdte enhed) ind i vævet og ud gennem returelektroden (dvs. jordingspuden). Dette er den mest almindelige form for elektrokirurgi og medfører de hyppigste former for elektrokirurgisk skade. Det er ikke overraskende, at elektrokirurgi er en af de hyppigste årsager til tvister.50,51 Et bipolært kredsløb fungerer således, at kredsløbet løber mellem to elektroder, der er placeret tæt på hinanden, og at strømmen løber i vævet mellem elektroderne. I dette tilfælde er det ikke nødvendigt med en jordforbindelse. Det er således en potentielt mere sikker form for elektrokirurgi, fordi strømmen ikke bevæger sig gennem hele kroppen, og det eliminerer risikoen for forbrændinger som følge af kapacitiv kobling eller skade på stedet for en dårligt placeret jordingspude.49,52
Elektrokirurgiske skader er opført i boks 28-2 og kan skyldes dårlig jordingspudekontakt, direkte organkontaktskade, isolationsfejl eller kapacitiv kobling.49,53 Direkte skade opstår, når en udsat metaldel af elektroden utilsigtet kommer i kontakt med væv. Dette kan ske, hvis en metaldel af den aktive elektrode er uden for synsfeltet, når strømmen aktiveres. Det sker også, hvis elektrodespidsen kommer i kontakt med et andet metalinstrument, og dette instrument er i kontakt med væv uden for synsfeltet. Det er både kirurgens og kameraoperatørens pligt at sikre, at alle aktive elektrodeoverflader er synlige under proceduren, og at disse overflader ikke kommer i kontakt med et andet metalinstrument under aktiveringen.
Skader forårsaget af isolationssvigt opstår, når instrumentets isolerende belægning er blevet brudt som følge af alder eller kraftig håndtering, eller når der anvendes en meget høj elektrisk spænding. Hvis den brudte isolerede del er i kontakt med et organ, når strømmen aktiveres (og ofte er denne del uden for laparoskopisk synsfelt), opstår der utilsigtet og uerkendt skade. Det bedste bevis på, at isolering ikke er en absolut barriere, er nok den kapacitive kobling. Kapacitativ kobling opstår, når der er isoleret mellem to ledere, og der ved tilstrækkelig høj spænding opbygges en ladning på den ene leder, som derefter bevæger sig over isoleringen til den anden leder.54 Dette var en større risiko, når der blev anvendt metalkanyler med plastkraver. I stedet for at den kapacitivt koblede strøm blev spredt af metalkontakten med stor diameter gennem kropsvæggen, reducerede plastkraven overfladearealet, øgede strømtætheden og resulterede i en forbrænding.
Tvævet selv kan blive den anden leder, når det kommer i kontakt med en plastisolator, der dækker elektroden. Isolationssvigt og kapacitiv kobling kan føre til uerkendt skade, der manifesterer sig postoperativt og især ved tarmskader kan være livstruende.53,55,56 Forbrændinger ved jordingspude kan være et særligt alvorligt problem under radiofrekvente ablationsprocedurer, hvor der anvendes meget høje strøm- og effektindstillinger.57
Et vigtigt fænomen, som nogle kirurger og mange praktikanter ikke umiddelbart forstår, er strømtæthed. Størrelsen af vævet eller enhver anden leder bestemmer den mængde varme, der genereres. Jo mindre størrelsen af lederen er, jo større er modstanden og dermed jo større er den genererede varme. Strømtætheden er årsagen til, at vævet opvarmes ved elektrodespidsen, men ikke ved jordingspuden, eller at der opstår alvorlige hudforbrændinger, når jordingspuden ikke er placeret korrekt, hvilket resulterer i mindre overfladekontakt og højere strømtæthed på jordingspudeniveau (fig. 28-4). Oplev fænomenet med strømtæthed næste gang et kar holdes med en tang, og der påføres en monopolær strøm. Koagulationen sker måske ikke der, hvor karret holdes af pincetten, men snarere et stykke væk, hvor kardiameteren måske er bare lidt mindre.
Det samme ræsonnement gælder, når der anvendes elektrokirurgi under vævsdissektion. Jo mindre overfladekontakt elektroden har med vævet, jo hurtigere dissekeres vævet med minimal termisk spredning og udtørring. Omvendt gælder det, at jo større overfladekontakt mellem elektrodespidsen og vævet er, jo langsommere dissekeres vævet, og jo større er dessiceringen. Den kyndige kirurg manipulerer dynamisk disse faktorer under operationen for at opnå en sikker og effektiv dissektion. En anden faktor, der disponerer for skader, er simpelthen en overivrig brug af elektrokirurgi. F.eks. er det retropubiske rum et stort set avaskulært plan, der kun kræver lidt eller ingen elektrokirurgi, men under robotprostatektomi kan man ofte være vidne til overdreven brug af elektrokirurgi under mobilisering af blæren.
Der findes nu forskellige anordninger, der hjælper med at minimere risikoen for elektrokirurgiske komplikationer som følge af isolationssvigt, herunder systemer, der registrerer isoleringsfejl og kapacitiv kobling.58 Nyere former for vævsdissektion giver løfte om at reducere sådanne uønskede hændelser. Ultralyds- eller harmonisk skalpel anvender ingen elektricitet, men er snarere afhængig af højfrekvent mekanisk friktion, der resulterer i varme og vævsdissektion. Der kan også anvendes vævsforseglingsmidler og hæmostatiske midler til at hjælpe med hæmostase. Disse produkter blev gennemgået af Klingler og kolleger.56 Boks 28-3 indeholder en liste over de foranstaltninger, der er truffet for at minimere elektrokirurgiske komplikationer under laparoskopi.