En 67-årig mand udvikler peritoneal karcinomatose fra mavekarcinom

Figur 1. Oprejst abdominalt røntgenbillede (venstre) og CT-scoutbillede (højre) viser en højgrads tyndtarmsobstruktion.

Kilde: Ghesani M

Figur 2. Axial CT-billede viser et abrupt overgangspunkt for tyndtarmen i bækkenet ved et område med omfattende nodulære bløddelsimplantater (pile). Endokolostomi bemærkes i venstre underliv.

Han gennemgik en laparotomi med lysis af adhæsioner og en palliativ ileokolostomi med tyndtarmsanastomose i håb om at overvinde den alvorlige tarmobstruktion. Ved operationen blev det konstateret, at han havde omfattende peritonealimplantater med tyndtarmsløjfer, der var klistret ind i bækkenet med tumor. Biopsi af vævet viste dårligt differentieret adenocarcinom, og yderligere operation blev afbrudt, fordi han ikke blev anset for at være en egnet kandidat til cytoreduktion på grund af omfattende peritoneal sygdom.

Efter operationen blev han sat i kemoterapi med cisplatin og irinotecan. Han fik to cyklusser med kemoterapi og blev indlagt på hospitalet af forskellige årsager, herunder diarré, infektioner og forværring af symptomer på tarmobstruktion. Gentagen CT-scanning af maven og bækkenet viste igen tegn på omfattende progression af sygdommen på trods af kemoterapi. Han blev indskrevet på hospice i palliativ pleje ca. 2 måneder efter den oprindelige diagnose.

Diskussion

Peritonealkarcinomatose er den mest almindelige sekundære tumor, der rammer peritonealhulen. Den forekommer hyppigst i forbindelse med kræft i mave-tarmkanalen og i æggestokkene. Almindelige gastrointestinale tumorer omfatter mave, tyktarm og blindtarm, selv om kræft fra andre gastrointestinale organer – såsom lever, galdeblære og bugspytkirtel – også er blevet inddraget.

Figur 3. Axial CT (venstre) og koronale omformaterede CT-billeder (højre) viser lymfadenopati samt fokal fortykkelse ved den gastroøsofageale overgang (pile), der er mistænkelig for den maligne primærlæsion.

Ekstra-gastrointestinale kræftformer, der almindeligvis metastaserer til peritoneum og forårsager peritoneal carcinomatose, omfatter kræft i æggestokke, bryst, lunge og uterus.

Figur 4. Knude i det forreste omentum ved siden af navlen (pil). Flere udspilede tyndtarmsløjfer ses tydeligt.

Involvering af peritoneum sker ved intraperitoneal udsåning, direkte invasion, hæmatogen spredning eller lymfedissemination. Almindelige kliniske manifestationer omfatter kvalme, opkastning, abdominalsmerter og tarmobstruktion, og de kan være tegn på fremskreden sygdom.

Karakteristiske patologiske træk ved peritoneal carcinomatose omfatter tumorknuder, der besætter de peritoneale overflader. Efterhånden som tumoren invaderer det peritoneale væv, kan der forekomme en fibrotisk reaktion, hvilket resulterer i alvorlig fibrose og dannelse af klassisk omental sammenklumpning. Dette kan resultere i indkapsling af tarmsløjferne sammen med omentum, hvilket kan føre til alvorlig tarmobstruktion. Histologisk set er disse adenokarcinomer almindeligvis kendetegnet ved rigeligt mucin eller ved en signetringcellemorfologi.

Billeddannelsesmodaliteter

De mest almindeligt anvendte billeddannelsesmodaliteter til vurdering af peritoneal carcinomatose er CT-scanning, MRI og PET/CT-scanninger. CT-scanning er den sædvanlige indledende billeddannelsesmodalitet, der anvendes, fordi det er den foretrukne billeddannelse til evaluering af patienter med generaliserede abdominale lidelser, og ofte præsenterer personer med peritoneal carcinomatose sig normalt med vage abdominale symptomer.

CT-fund ved peritoneal carcinomatose omfatter diskrete knuder på peritoneum, infiltrative masser og opretning af det mesenteriske vaskulatur, der giver et plisseret udseende sekundært til fibrose og tumorinfiltrering. Tyndtarmsobstruktion og ascites er almindeligvis forbundet med peritoneal carcinomatose og er normalt synlige på CT.

MRI giver overlegen blødtvævskontrast, hvilket bidrager til en bedre afgrænsning, påvisning og forudsigelse af tumorbyrden ved peritoneal carcinomatose. PET/CT giver metaboliske oplysninger, som gør det muligt at identificere maligne læsioner som hypermetaboliske knuder/masser sekundært til øget glukoseforbrug i tumorvævet. Desuden er PET/CT også nyttig til identifikation af andre steder med metastaserende sygdom.

HIPEC’s rolle

Traditionelt er peritonealkarcinomatose blevet betragtet som en terminal tilstand, og der blev tilbudt palliativ behandling. Med fremkomsten af cytoreduktiv kirurgi og hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) er der imidlertid en tendens til forbedret overlevelse.

Sugarbakers peritonealkarcinomatoseindeks anvendes almindeligvis til at vurdere tumorbyrden. Indekset varierer fra 0 til 39, og scorer under 20 er forbundet med en gunstig prognose. Cytoreduktion består af resektion af peritoneum (parietalt og visceralt) af alle de områder, der er påvirket af tumoren, omentectomi og resektioner af de andre involverede organer, hvor det er relevant, med det formål at efterlade minimal resttumor (normalt mindre end 1 cm til 2 cm).

HIPEC indebærer, at kemoterapien leveres ind i peritonealhulen umiddelbart efter operationen ved høje temperaturer (40 °C-43 °C). Kombinationen af hypertermi og kemoterapi anses for at være mere effektiv med hensyn til reduktion af tumorbyrden. De mest almindelige midler, der anvendes til HIPEC, er cisplatin og mitomycin C.

Incidensen af peritoneal carcinomatose ved mavekræft er ca. 10-50 %, især når serosa er involveret.

Gill og kolleger offentliggjorde en omfattende litteraturgennemgang om HIPEC’s rolle hos patienter med peritoneal carcinomatose ved mavekræft. De rapporterede en medianoverlevelse på 15 måneder sammenlignet med 3 måneder blandt patienter, der modtog bedste understøttende behandling. Den rolle, som systemisk kemoterapi spiller hos patienter med peritoneal karcinomatose i mavekræft, er ikke klart defineret, men der er noget, der tyder på en forbedring af overlevelsestiden til ca. 7-10 måneder.

HIPEC er ved at udvikle sig som en ny standardbehandling for patienter med peritoneal carcinomatose, og det har klart vist sig at have en overlevelsesfordel i forhold til traditionelle tilgange.