Allergisk kontaktdermatitis (ACD) er en vigtig sygdom, der især rammer 14,5 millioner amerikanere hvert år.1 Den økonomiske betydning af denne sygdom er stor i form af både patienternes sygelighed og tab af indkomst, skole og arbejde, for ikke at nævne de betydelige udgifter til sundhedsbesøg og medicin. En korrekt diagnose af ACD vil forbedre, forebygge eller “helbrede” dermatitisen og mindske de samlede omkostninger for sundhedssystemet.1 Når der er udført lappetest og fundet en synder er blevet identificeret, bliver uddannelse den afgørende intervention for at sikre overholdelse af en undgåelseskur. Når allergenerne er undgået, vil der ske en aflastning af dermatitisen. Hvis patienterne ikke er i stand til at overholde undgåelsesregimet, bliver de i risiko for tilbagevendende eller vedvarende dermatitis eller progression til en systematiseret præsentation.2,3
De 2 hovedtyper af kontaktdermatitis er irritativ og allergisk, hvor irritativ kontaktdermatitis (ICD) er den mest almindelige. ICD kan forekomme hos alle, der udsættes for et irriterende stof med betydelig varighed eller i betydelige koncentrationer som f.eks. kronisk eller hyppig eksponering for vand, slibende rengøringsmidler, vaske- og rengøringsmidler og sæbe. Det er vigtigt at bemærke, at ICD til tider kan gå forud for eller være en samtidig diagnose med ACD.4,5 ACD repræsenterer en T-helpercelle type 1-afhængig forsinket type (type IV) overfølsomhedsreaktion, der kan forekomme over for en lang række kemikalier fra giftig efeu til metaller og duftstoffer. Disse igangsættende eksogene antigener er primært små lipofile kemikalier (haptener) med en molekylvægt på mindre end 500 Da.6 Ved direkte antigeneksponering til huden eller slimhinderne igangsættes en immunologisk kaskade, der omfatter cytokiner (dvs. interleukin 2 og interferon gamma), T-celler og dendritiske celler. Dette komplekse samspil er grundlaget for det kliniske udtryk for ACD.
Evalueringen af ACD passer godt med den teranostiske teori, da den diagnostiske evaluering af den epikutane lappetest dikterer undgåelseshåndteringen hos hver enkelt patient. Selv om ACD ikke kan “helbredes”, vil mange personer opnå fuldstændig remission med ihærdig undgåelse. I denne klumme fremhæver vi vi fremhæver ACD og udforsker toprelevante allergener, regionalbaserede dermatitispræsentationer, emnebaserede dermatitispræsentationer samt kliniske tips og perler til diagnose og behandling. Denne artikel fokuserer på antibiotikumet, neomycin.
Historie
Historien om behandlinger til sårheling går tilbage til 2200 f.Kr.7 De første sårforbindinger, kaldet plastre, var sammensat af mudder, ler, planter, olie og urter. Egypterne anvendte senere en blanding af fedt, honning og fnuller som sårsalve. I lighed med olie mente man, at fedt og honning kunne forhindre infektion. Egypterne malede også sår grønt, idet kobberet i den grønne maling fungerede som et bakteriedræbende middel.7
Det var interessant, at det først blev fastslået i sidste halvdel af det 19. århundrede, at en mikroorganisme kunne være i stand til at ødelægge en anden mikrobiotisk art, da Louis Pasteur observerede den antagonistiske virkning af saprofytiske (jord)bakterier på væksten af miltbrandbakterier. Dette gav anledning til den tanke, at denne interaktion kunne anvendes til terapeutisk brug, og det antimikrobielle område blev født. På samme måde observerede Sir Alexander Fleming, en skotsk biolog, at den almindelige skimmel Penicillium notatum kunne ødelægge Staphylococcus-bakterier i kultur (ca. 1928). Ti år senere blev penicillin isoleret og viste sig at være effektivt til behandling af bakterieinfektioner.8
Ræset var i gang for at opdage flere antibiotika, især et med bioaktivitet i den gramnegative klasse. I 1943 isolerede Selman Waksman, Albert Schatz og Elizabeth Bugie det første aminoglykosidantibiotikum, streptomycin, der stammer fra Streptomyces griseus9 . Med sit forskelligartede virkningsspektrum revolutionerede streptomycin behandlingen af tuberkulose og andre tidligere ubehandlede bakterieinfektioner.
Få år senere opdagede Waksman et nyt medlem af aminoglykosidklassen af antibiotika, neomycin, der stammer fra Streptomycete fradiae.9 Neomycin var hurtigt bakteriedræbende og havde en bedre bioaktivitet end streptomycin mod gramnegative bakterier. Selv om dets systemiske anvendelse var begrænset af ototoksicitet, nefrotoksicitet og dårlig absorption fra mave-tarmkanalen10 , viste det sig at være effektivt som et topisk præparat til behandling af hud- og slimhindeinfektioner, sår og forbrændinger.
I dag er aminoglykosiderne blandt de mest almindeligt anvendte antibiotika på verdensplan på grund af deres høje effektivitet og lave pris. Desuden er neomycin blevet en fast bestanddel i forebyggelsen og behandlingen af overfladiske hudinfektioner.
Egenskaber, anvendelse og krydsreaktioner
Neomycin hæmmer proteinsyntesen ved at binde sig til 30s underenheden af ribosomalt RNA og er bakteriedræbende mod gramnegative og grampositive organismer, især S aureus. Det er ikke effektivt til behandling af Pseudomonas aeruginosa og anaerobe bakterier, og det er svagt effektivt mod streptokokker.11
Neomycin findes i en række receptfrie antibakterielle produkter, herunder “triple antibiotic” – en kombination af neomycin, bacitracin og polymyxin B. Det er et almindeligt kontaktallergen postoperativt og hos patienter med bensår,11 samt hos patienter med venøs stasis dermatitis. Hos dem, der præsenterer sig med eksacerbationer af venøs stasisdermatitis, er det vigtigt at forhøre sig om brugen af topisk neomycin.
Men selv om det ikke er så almindeligt kendt, findes neomycin også i tandpasta, cremer, øjendråber, foder til kæledyr, veterinærprodukter, deodoranter, sæbe, kosmetik og vacciner.12 Mængden af neomycin i vacciner er ret lille og vil sandsynligvis ikke forårsage en systemisk reaktion hos patienter, der udviser en overfølsomhedsreaktion af forsinket type over for det. Hos de patienter, der tidligere har haft anafylaksi efter eksponering for neomycin, bør vacciner, der indeholder neomycin, undgås. Vacciner, der indeholder neomycin, omfatter Varivax (varicella), Attenuvax (mæslinger), Fluvirin (influenza) og Imovax (rabies).10
Allergi over for neomycin kan medføre krydsoverfølsomhed over for andre beslægtede antibiotika, såsom gentamicin, kanamycin, paromomycin og streptomycin. Produkter, der indeholder et af disse stoffer, bør undgås hos neomycin-allergiske patienter. Bacitracin, som ikke er et aminoglykosid, samreagerer, men krydsreagerer ikke med neomycin. Dette fænomen opstår på grund af den samtidige brug af bacitracin og neomycin, som findes sammen i en række OTC-produkter11 .
Neomycin og prævalens af ACD
Neomycin er et af de mest almindelige kontaktallergener i USA og blev i 2010 udnævnt til årets allergen af American Contact Dermatitis Society (ACDS).10 North American Contact Dermatitis Groups lappetestresultater fra 2009 til 2010 viste, at neomycin var det næsthyppigste allergen med en prævalens på 8,7 % og det mest almindelige topiske antibiotikum, der forårsager en kontaktallergi13 . Den samlede prævalens for kontaktoverfølsomhed over for neomycin er faldet betydeligt i forhold til tidligere år, hvor prævalensen var 10,1 % til 11,4 %.13
Mærkbart, og ikke uventet, er neomycin også et af de mest almindelige kontaktallergener hos børn. Nylige data viste en prævalens på 6,6 % efter nikkel og kobolt.14 På grund af dets popularitet som et kontaktallergen hos børn er neomycin blevet inkluderet i et grundlæggende screeningspanel af 20 kontaktallergener til foreløbig pædiatrisk lappetestning.15
Praktiske aspekter af lappetestning
Lappetestning er ofte nødvendig for at bekræfte diagnosen ACD og for at identificere det eller de relevante ansvarlige allergen(er). Der findes screenings-patch-testbakker, som isolerer de mest almindelige kemikalier og giver udbyderen fingerpeg om potentielle kilder. Neomycin (20% pet.) er inkluderet i ACDS Standard 80 Core Allergen Series og neomycinsulfat, 230 mcg/cm2 er på Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (position 3).16,17 Neomycin patch-test reaktioner kan være sent forsinkede og kan vare ved i et par uger.10
Perler af behandling: Hver dosis tæller
En person kan være udsat for og efterfølgende sensibiliseret over for et kontaktallergen i dage til år, før han eller hun viser det kliniske billede af ACD. Med hver eksponering er der en øget risiko for at nå et punkt, hvor immunsystemet møder sin metaforiske “tærskel”, og efterfølgende eksponeringer på dette punkt kan føre til fremkaldelse af et kutan respons.18 Ligesom gentagen kontakt over tid førte til dette immunrespons, vil gentagen undgåelse af de fleste eksponeringer over tid være nødvendig for at fremkalde remission. Tabel 1 fremhæver produkter, der indeholder neomycin,19 mens tabel 2 viser produkter, der kan erstatte neomycin hos allergiske patienter.20
Dr. Pugliese er klinisk assisterende professor i dermatologi ved Stanford University i Stanford, CA.
Dr. Jacob, sektionsredaktør for Allergen Focus, er en associeret klinisk professor og leder af kontaktdermatitis-klinikken ved Loma Linda University i Loma Linda, CA.
Oplysning: Jacob har fungeret som uafhængig investigator i forbindelse med sikkerheden og effektiviteten af T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) panel 1.1, 2.1 og 3.1 hos børn og unge, Pediatric Research Equity Act (PREA-1) forsøg og fungerer nu som investigator i PREA-2. Hun har fungeret som konsulent for Johnson & Johnson.
Dr. Pugliese rapporterer ingen relevante økonomiske relationer.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam-relateret systemisk kontaktdermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Kontaktdermatitis: fra grundlæggende principper til allergodromer. Pediatric Annals. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Allergisk kontaktdermatitis hos børn. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. Historien om sårpleje. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomycin. Dermatitis. 2010;21(1):3-7.
12. Allergi over for neomycin. DermNet NZ websted. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Besøgt 22. maj 2015.
14. Pham AH. Epikutane lappetest hos børn foretaget af NACDG, 2005-2011. Præsenteret på: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; March 20, 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Inviteret kommentar: Anbefaling til en nordamerikansk pædiatrisk lappetestserie. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.