En ny behandling lover at gøre små mennesker højere. Er det en fornærmelse mod “dværgenes stolthed”?

Forskere har fundet frem til et lægemiddel, der skal indsprøjtes en gang om dagen, og som ser ud til at få børns knogler til at vokse. For mange er det en vidunderlig opfindelse, som kan forbedre livet for tusindvis af mennesker med dværgvækst. For andre er det en profitdrevet løsning på jagt efter et problem, som kan ødelægge årtiers hårdt tilkæmpet respekt for et helt samfund.

I midten står familier, læger og et medicinalfirma, der alle beskæftiger sig med et filosofisk kompliceret spørgsmål: Er det etisk forsvarligt at gøre et lille menneske højere?

Den mest almindelige årsag til dværgvækst er kendt som achondroplasi. Personer med denne tilstand, der skyldes en sjælden genetisk mutation, har kortere lemmer og en kortere statur end personer uden denne tilstand, og de har et helt liv med skeletproblemer, der ofte kræver et batteri af korrigerende operationer.

reklame

I årevis har et amerikansk firma ved navn BioMarin Pharmaceutical udviklet et lægemiddel, der er rettet mod de genetiske rødder af achondroplasi, en mutation, der forhindrer brusk i at blive til knogle. Målet er ifølge selskabet at forebygge de medicinske komplikationer, der er forbundet med achondroplasi, som omfatter søvnapnø, høretab og rygproblemer.

Men for at bevise lægemidlets langsigtede skeletfordele ville det kræve en årtier lang undersøgelse, hvilket er et dyrt og for BioMarin upraktisk forslag. I stedet måler virksomheden det mest umiddelbare biprodukt af knoglevækst: højde.

reklame

Og det er her, den filosofiske splittelse begynder.

For tusindvis af små mennesker er den korte statur, der følger med achondroplasi, ikke et handicap, der skal behandles, men en forskel, der skal fejres. Organisationer som Little People of America har i årevis brugt mange år på at aflive stereotyper, slå til lyd for retfærdighed og påpege, at achondroplasi ikke udelukker nogen fra at få et tilfredsstillende liv. Dværgstolthed betyder, at man blomstrer på grund af sin krop, ikke på trods af den.

Gennem denne optik ser medicinen for nogle ud som en trussel om udslettelse, en såkaldt kur for mennesker, der ikke er syge. Desuden fødes ca. 80 % af babyer med akondroplasi af forældre med gennemsnitlig højde. Det betyder, at hvis lægemidlet bliver godkendt af Food and Drug Administration, vil beslutningen om, hvorvidt et barn skal have det, ofte blive truffet af mennesker, der ikke har kendskab til små menneskers kultur, og som ikke kender noget til dværgstolthed.

“Folk føler, at dette er et forsøg på at eliminere dværgvækstsamfundet,” sagde Becky Curran Kekula, en handicapforkæmper og motiverende taler, som blev født med akondroplasi. “Nogle siger, at dette vil hjælpe tingene til at blive bedre, men hvordan kan man vide det?”

Der er ingen enighed. Hvor nogle små mennesker ser stoffet, der kaldes vosoritid, som en krænkelse af deres identitet, ville andre ønske, at det havde eksisteret, da de var børn. Også forældre taler om det enten som en kilde til håb eller som en fare for deres barns følelse af selvværd. Diskussioner om emnet på nettet bliver ofte ophedede. Nogle personer, som STAT har kontaktet, har afvist at udtale sig offentligt af frygt for at fremprovokere en modreaktion.

Der er dog ikke megen uenighed om, hvad fremtiden bringer. Vosoritide er på vej til at opnå FDA-godkendelse, hvilket betyder, at alle parter må forberede sig på en verden, hvor højde er et spørgsmål om valg.

BioMarin’s arbejde med dværgvækst begynder med genetikken.

I 1994 sporede forskere ved University of California i Irvine achondroplasi til et gen kaldet FGFR3, som regulerer knoglevækst. De opdagede, at hos personer med sygdommen er dette gen muteret, hvilket forringer den naturlige proces med at omdanne brusk til knogle.

Omkring syv år senere påviste forskere ved Kyoto University i Japan, at et protein i kroppen, som længe er blevet undersøgt for sin rolle i hjertefunktionen, syntes at kunne vende virkningerne af det ødelagte gen. Den naturlige version af dette protein, kaldet C-type natriuretisk peptid, bliver renset ud af kroppen på omkring et minut, hvilket gør det ubrugeligt som medicin. Men i løbet af ca. et årti med videnskabelige forsøg og fejltagelser fandt BioMarin frem til en analog kaldet CNP39, en længerevarende version, som man mente kunne modvirke den genetiske mutation og genoprette sund knoglevækst. Resultatet blev vosoritid.

Det ser ud til, at lægemidlet indtil videre virker. I et klinisk forsøg med 35 børn med achondroplasi hjalp de højeste doser vosoritid børnene med at nå vækstmål 50 % hurtigere, end de gjorde uden behandling. Sammenlignet med baseline voksede disse børn ca. to ekstra centimeter hvert år, hvilket bragte dem næsten på linje med deres jævnaldrende børn med gennemsnitshøjde. Bivirkningerne var for det meste milde, herunder irritation på injektionsstedet, lavt blodtryk og feber. Resultaterne blev offentliggjort i New England Journal of Medicine sidste sommer.

BioMarin startede en større, placebokontrolleret undersøgelse i 2016 og indskrev mere end 100 børn mellem 5 og 14 år i et forsøg, der forventes afsluttet senere i år. Hvis det er positivt, vil virksomheden indsende resultaterne til FDA i håb om at opnå godkendelse. Som tidligere er det primære mål at øge væksten.

“Men det, vi alle håber at se, er ikke kun, at vi øger højden, men også at vi forbedrer livskvaliteten og den kliniske sygelighed, som disse patienter lider af,” siger Dr. Jonathan Day, BioMarins administrerende medicinske direktør.

Achondroplasi påvirker væksten af alle undtagen nogle få knogler i kroppen, ikke kun dem, der er forbundet med højden. Det betyder, at vosoritids fordele, selv om de er mest observerbare med hensyn til højde, i teorien ville kunne overføres til rygsøjlen, hvor achondroplasiens farligste bivirkninger slår rod.

Det vil tage år at bevise, erkendte Day. Han har hørt bekymringerne om vægten på højde, om de eksistentielle konsekvenser for voksne små mennesker. Men vosoritid, argumenterede han, udgør den bedste chance for en bedre fremtid for børn med akondroplasi.

“Vi kan ikke lave et lægemiddel, der forbedrer skeletvæksten, men som ikke gør dig højere,” sagde Day. “Det fungerer bare ikke på den måde.”

Little People of America, med et medlemstal på omkring 8.000, brugte år på at holde BioMarin på afstand. Gruppen blev grundlagt i 1957, og dens erklærede mission er at skabe et sikkert og indbydende fællesskab for alle små mennesker, uanset deres holdninger til kontroversielle emner som dværgkastning og lemforlængende kirurgi. Da gruppen fik kendskab til vosoritid i 2012, virkede det som endnu et spørgsmål om personlige valg, noget, som medlemmerne kunne være uenige om, men som gruppen officielt ville afholde sig fra.

Men LPA’s forpligtelse til neutralitet kom dramatisk i tvivl tidligere i år, da gruppens bestyrelse inviterede repræsentanter fra BioMarin til organisationens årlige konference og, hvilket var mest alarmerende for nogle medlemmer, accepterede en donation på 130.000 dollars fra virksomheden.

Mange medlemmer fik først kendskab til arrangementet, da de så lægemiddelvirksomhedens logo på en liste over LPA-sponsorer på konferencematerialet. Det førte til en strøm af bekymring og fordømmelse på LPA’s Facebook-side. På konferencen, der blev afholdt i San Francisco i juli, indkaldte gruppen til et hastemøde, hvor bestyrelsen sad i en festsal på et hotel og lyttede til medlemmernes forargelse og forvirring. Optagelser af dette møde blev også lagt ud på Facebook-siden.

“At se dette sponsorat på konferencehæftet var som et slag i ansigtet på mig,” sagde LPA-medlem Monique Conley til bestyrelsen. “Vi havde ikke brug for deres penge,” sagde hun til klapsalver. “Vi er ikke disse fattige velgørenhedssager. Vi har et liv. Vi elsker vores liv.”

Uanset hvad LPA’s intentioner var, sendte dens accept af penge fra BioMarin det budskab til nogle medlemmer, at gruppen havde været medunderskriver af udviklingen af vosoritid, et begreb, som mange finder afskyeligt, sagde Olga Marohnic, formand for organisationens udvalg for latinamerikanske anliggender.

“Der er millioner af andre virksomheder, som vi kan få penge fra, som ikke vil binde os til en medicinalvirksomhed, der efter min mening forsøger at fortælle min familie, min søn og mine venner, at de ikke er i orden, som de er,” sagde Marohnic på rådhuset. Hendes teenagesøn, Matthew, har akondroplasi.

Mark Povinelli, LPA’s formand, besvarede hvert enkelt medlems bekymring i løbet af det timelange forum. Han udtrykte beklagelse over den måde, hvorpå bestyrelsen meddelte sin beslutning, men ikke over selve beslutningen. Efter al sandsynlighed vil der snart være en verden, hvor vosoritid vil være tilgængeligt for børn med akondroplasi, sagde han. Hvis man foregav noget andet, ville LPA stå udenfor og kigge ind. At invitere BioMarin til konferencen, uanset hvor usmageligt det kan virke, giver LPA’s medlemmer en chance for at blive hørt, sagde han.

“Jeg føler personligt, at fremtiden for denne organisation vil have folk i forskellige højder. Det er bare virkeligheden. De er allerede med i forsøgene. Vi kan ikke stoppe dem”, sagde Povinelli. “Jeg vil gerne sørge for, at disse børn ved, at der er en støttegruppe derude, som de kan gå til. Og hvis vi undgår dem så højlydt nu, får vi dem aldrig.”

I årtier har alle været velkomne til LPA, tilføjede han, og der er ingen grund til, at vosoritid skulle ændre det.

“Hvis dette splitter os, kan vi ikke bebrejde pharma,” sagde Povinelli. “Det er på os. Det er helt og holdent på os. Så det er op til os at have disse dialoger og tale om dette. Jeg føler så lidenskabeligt for denne organisation,” sagde han og undertrykte tårer, “og det har aldrig været vores hensigt at splitte den.”

LPA stillede ikke Povinelli til rådighed for et interview.

LPA’s stemme er måske den højest rungende i de små menneskers samfund, men den taler ikke for alle. Sidste år indkaldte FDA til en offentlig høring om vosoritid og inviterede eksperter, forældre og personer med akondroplasi til at dele deres tanker om BioMarin’s lægemiddel. Nogle gav udtryk for de velkendte forbehold. Mange flere sagde, at de hilste det velkommen.

En af dem var Chandler Crews. I 2010 besluttede Crews, at hun havde fået nok af at skulle bede om hjælp, af at bekymre sig om, hvorvidt offentlige toiletter ville være tilgængelige, og af at kæmpe med rutinemæssig feminin hygiejne.

Hun var 16 og stod 3 fod og 10 tommer høj, og hun besluttede sig for at forlænge sine ben. Det betød et indgreb, hvor kirurgerne skar hendes lårben, skinneben og lægben over. De anbragte eksterne fixatorer for at holde dem sammen, som blev sat på plads med 12 stivere, der blev boret ind i knoglen. I 12 uger drejede hun flere gange om dagen på stiverne for at strække benene. Hun brugte yderligere tre måneder på at lade knoglen vokse ind i hullerne. Efter flere ugers fysioterapi var hun på benene igen og var 15 cm højere.

To år senere gjorde hun det igen og gennemgik den samme rutine. Hun fik også forlænget sine arme, en procedure, der indebærer at skære i overarmsknoglen, installere stivere og dreje hver dag.

Der var smerter, men ikke noget, som en aftappet dosis oxycodon ikke kunne klare. Crews er nu 26 år og lige knap 1,5 meter høj. Hun anser lemforlængelse for at være den bedste beslutning, hun nogensinde har taget.

Hun behøver ikke længere at bekymre sig om at få shampoo ud af håret, håndtere særligt tunge døre eller have brug for pedalforlængelse for at køre bil. Så er der de fordele, som hun ikke havde forudset. Det gør en verden til forskel at tale ansigt til ansigt med folk i stedet for at stirre op på dem, siger hun. Og med et tilbageblik som bevis føler hun for første gang, at folk behandler hende i overensstemmelse med hendes faktiske alder.

“Førhen hadede jeg at bede folk om hjælp eller assistance med ting, men nu, hvis jeg ikke kan nå noget, så spørger jeg hvem som helst,” sagde Crews. “Jeg tror, det er, at jeg nu føler mere, at jeg bare er kort og mindre, at jeg har et handicap. Jeg tror, det har meget med det at gøre.”

I modsætning til vosoritid giver Crews’ procedure ikke noget løfte om, at hun ikke vil få brug for yderligere operationer i fremtiden, at hun ikke vil opleve nogen af de medicinske komplikationer, der ofte følger med akondroplasi. Det er bare et spørgsmål om højde. Men for Crews er de psykosociale fordele ved at være højere de ubehageligheder, der er forbundet med en lemforlængelse, værd at tage i betragtning. Hun har ikke dværgstolthed.

“Det vil jeg aldrig få”, sagde hun. “Jeg har altid set min dværgvækst som en medicinsk diagnose, og det er det, det er. Så når folk sagde til mig: ‘Du er bare lille’ – ja, hvis det er tilfældet, hvorfor skal jeg så hele tiden gå til lægen for at få tjekket mine ører? For at få undersøgt min rygsøjle?”

Den betydning, som højden har, går ud over æstetik, ifølge Dr. John Phillips, som har diagnosticeret og behandlet achondroplasi siden 1970’erne. Phillips, der er pædiatrisk genetiker ved Vanderbilt University, fik for et par år siden at vide, at en mangeårig patient og ven var død. Achondroplasi havde efterladt hende med spinal stenose, en nerveskade forårsaget af undervoksede ryghvirvler, som var uden for kirurgisk rækkevidde. Men det, der slog hende ihjel, var et fald på et badeværelse, som skyldtes, at hun kæmpede for at bruge et toilet, der var for højt i forhold til hendes statur.

Nu er Phillips investigator i vosoritidforsøget, en rolle, som han ikke modtager nogen direkte betaling fra BioMarin for. Måske kunne lægemidlet have forhindret hans venindes spinal stenose. Men selv hvis det ikke havde gjort det, selv hvis det kun havde gjort hende højere, ville hun måske stadig være i live, sagde Phillips.

“Nogle mennesker er bekymrede over, at dette er et kosmetisk lægemiddel,” sagde Phillips. “Jeg prøver at sige: Jeg forsøger at sige: “Jeg har erfaring med at se patienter dø, og jeg ser det ikke som kosmetisk. Jeg betragter det som ekstremt alvorligt.”

Amer Haider var på en 12 timers flyvetur til Kina, da han fik ideen. Da han ledte efter en film til at fordrive tiden, faldt han over “Extraordinary Measures”. Da hovedrolleindehaveren, Brendan Fraser, får sit liv omvæltet med nyheden om sin datters sjældne sygdom, tænkte Haider på sit lille barn, Ahmin, der året før fik konstateret akondroplasi. Og da Frasers karakter stiftede bekendtskab med Harrison Fords pikante videnskabsmand med en idé til en behandling, så Haider en vej frem.

I 2010 begav Haider og hans kone, Munira Shamim, sig ud på deres egen videnskabelige rejse. Den førte dem til dr. William Horton på Shriners Hospital i Oregon, som forklarede, at der ikke var mangel på lyse idéer inden for akondroplasi, men blot mangel på finansiering. Så Haider og Shamim startede Growing Stronger, en nonprofitorganisation, der skulle støtte forskning i akondroplasi.

For parret virkede ideen enkel nok. Ahmins diagnose varslede et liv med medicinske vanskeligheder, og videnskaben kunne måske gøre tingene bedre. Men kompleksiteten af achondroplasi, medicin og dværgstolthed blev tydelig i de første dage af indsamlingen af midler, efter at Haider fremlagde sit forslag for et medlem af LPA: “Jeg sagde: “Hvad synes du? Og han sagde: “Jeg synes, at det, I gør, er folkemord.”

“Det var en virkelig hårdtslående kommentar,” sagde Haider. Men han er glad for, at han hørte den. Med tiden ændrede Growing Stronger sit sprog for at omfatte så meget som muligt af akondroplasi-samfundet. Gruppens mission statement plejede at fremhæve bestræbelserne på at forbedre livskvaliteten for mennesker med akondroplasi – fyldt med den underforståethed, at små mennesker lever et dårligt liv. Nu handler det om at forbedre den medicinske behandling. Uanset ens holdning til dværgstolthed er alle enige om, at tiden uden for hospitalet er bedre brugt end tiden inden for hospitalet.

“Da vi gravede dybere, indså vi, at der i akondroplasi-fællesskabet er en enorm komponent af selvidentitet, hvilket giver 100 % mening,” sagde Haider. “Og hvis man går ind og siger ‘Jeg er her for at forsøge at fjerne din identitet’, er reaktionen den, man kan forvente.”

Growing Stronger har siden da indsamlet mere end 500.000 dollars, bl.a. fra donorer hos LPA. Den har finansieret forskning på laboratorier rundt om i verden, og den er vært for Q&As med medicinske eksperter, en gratis ressource for akondroplasi-fællesskabet.

Ahmin Haider er nu 11 år. Han klarer sig godt i skolen, er blevet medlem af spejderkorpset og tog på lejr i løbet af sommeren. Han taler om at blive voksen og starte et hjem for børn med akondroplasi, der er blevet opgivet til adoption, “et sted, hvor de kan finde kærlighed,” sagde Shamim.

Ahmin har været heldig at have få medicinske komplikationer indtil videre, sagde hans forældre, men det kræver dagligt arbejde at holde ham sund, velfungerende og selvsikker.

“Den mængde mobning, som han har været udsat for på legepladsen, kan jeg ikke engang begynde at fatte,” sagde Shamim. “Antallet af gange, han er blevet spurgt, hvorfor han er så lille, er nedbrydende for psykologien. Han har virkelig været nødt til at hærde op og være stolt af, hvem han er. Men vi har måttet gøre det ekstra arbejde for at give ham mulighed for at opnå denne selvtillid: “Du er god som du er. Du er god nok.”

I januar 2018, da Ahmin var 9 år, indskrev han sig i BioMarin’s vosoritidundersøgelse, den undersøgelse, der skulle understøtte FDA-godkendelsen. Der er ingen mulighed for at vide, om han fik stoffet eller placebo i det første år af undersøgelsen, men i mindst de sidste seks måneder har han taget vosoritid hver dag. Familien har ikke fulgt hans højde obsessivt, men hans mobilitet ser ud til at være blevet forbedret. På lejren svømmede han en hel kilometer.

Der var ingen debat om, hvorvidt Ahmin skulle deltage i undersøgelsen, sagde Haider og Shamim, ingen spørgsmål om, hvorvidt vosoritids virkninger på højden kunne afvikle deres søns hårdt tilkæmpede selvtillid som et lille menneske.

“For mig er det ikke uforenelige ideer,” sagde Shamim.