Abstract
Søgsmål. I den præsenterede undersøgelse blev præoperative undersøgelser og kirurgiske metoder diskuteret sammen med litteratur, vedrørende to tilfælde, der blev opereret med prædiagnosen akut blindtarmsbetændelse, og for hvilke der blev konstateret caecum diverticulitis. Tilfælde 1. 21-årig mandlig patient, der havde henvendt sig på hospitalet med klager over mavesmerter, blev opereret med en fordiagnose om akut blindtarmsbetændelse. Der blev foretaget højre hemikolektomi med en perioperativt konstateret masse i caecum. Histopatologisk undersøgelse afslørede nekrose og betændelse i divertikelvæggen. Tilfælde 2. En 36-årig kvindelig patient henvendte sig på skadestuen med abdominale smerter og blev opereret med en forhåndsdiagnose om akut blindtarmsbetændelse. Der blev foretaget appendektomi og divertikulektomi, hvor der perioperativt blev konstateret betændte divertikler i caecum. Histopatologisk undersøgelse afslørede akut betændelse i divertikulumvæggen. Konklusion. Selv om solitær caecum divertikulitis er en sjældent forekommende sygdom, skal den overvejes i differentialdiagnosen ved smerter i højre underliv.
1. Introduktion
Solitær caecum divertikulitis, som primært blev beskrevet af Potier i 1912, er hyppigere forekommende i asiatiske samfund end i vestlige samfund . Selv om ætiologien af caecum divertikulitis ikke er helt afklaret, anses den generelt for at være medfødt, og den omfatter alle lag af colonvæggen . Da symptomer og kliniske fund af caecum divertikulitis ligner akut blindtarmsbetændelse, er det vanskeligt at stille diagnosen før operation, og derfor er den faktiske forekomst ikke kendt. I de tilfælde, der blev opereret med diagnosen akut blindtarmsbetændelse, blev der imidlertid konstateret caecal divertikulitis i forholdet 1/300 . Den optimale behandling af caecum divertikulitis er omdiskuteret. Mens nogle forfattere accepterer kirurgisk behandling på grund af dens høje recidiv- og komplikationsrater, anfører andre, at medicinsk behandling er aktiv og sikker på grund af dens lave recidivrater .
Diagnoseprocesser og behandlingsmetoder for to tilfælde, der blev opereret med akut blindtarmsbetændelse, og hvor caecum divertikulitis blev konstateret under operationen, blev præsenteret sammen med litteratur i denne undersøgelse.
2. Tilfælde 1
21-årig mandlig patient henvendte sig på skadestuen med klager over mavesmerter, kvalme og opkast, der begyndte for 2 dage siden. Der var ingen specialitet i patientens personlige og familiære historie. Blodtryk, puls og aksillær temperatur blev henholdsvis bestemt til 120/80 mm Hg, 96/minut og 38,2°C. Sensibilisering, forsvar og rebound-fund blev bestemt i højre nedre kvadrant ved abdominalundersøgelse. Ved laboratorieundersøgelsen af patienten var biokemisk og komplet urinanalyse inden for normalgrænserne, og leukocyttallet var 12100 K/uL (normalområde: 4600-10200). Ved den radiologiske undersøgelse af patienten viste den oprejste abdominale røntgenundersøgelse ingen specialitet. Ved den abdominale ultralydsundersøgelse (USG) blev der konstateret fri væske mellem tarmsløjferne i højre nedre kvadrant og mesenchymlymfadenopati. Patienten blev opereret med forhåndsdiagnosen akut blindtarmsbetændelse, og mavehulen blev åbnet med et Mc Burney-snit. Der blev påvist 15-20 cc væske af serøs kvalitet i blindtarmslogen under udforskningen. Blindtarmen så normal ud. Der blev konstateret en 7 cm lang og betændt masse i den proximale del af den ileocecale klap i fortsættelsen af undersøgelsen (figur 1). Desuden blev der foretaget et subumbilikalt medianindsnit på patienten på grund af disse fund. Da det ikke var muligt at skelne mellem benign og malign læsion, blev der foretaget en højre hemikolektomi og ileotransversostomi af patienten. Patienten blev udskrevet fra hospitalet på den 7. postoperative dag uden problemer. Der blev konstateret fækalomrelateret divertikulitis i divertikulum i caecum ved den makroskopiske undersøgelse af stykket (figur 2), og der blev konstateret intens betændelse og nekrose i divertikulets væg ved den histopatologiske undersøgelse af stykket (figur 3).
Intraoperativt billede af betændt cecalmasse dannet af solitær caecal divertikulitis.
Makroskopisk billede af resektionsstykke med divertikel i caecum, fortykkelse i divertikelvæggen og fækalom indeni.
Histopatologiske billeder af resektionsstykke (fokale murale infarktfund, overbelastede vaskulære strukturer langs hele tarmvæggen, muscularis propria, der viser kontinuitet langs tarmlinjen, hvorpå divertikulitis er dannet, og som er tydeliggjort med histokemisk Masson-Trichrome, også vist i (b), ødem og betændelsesfund tiltrak sig opmærksomhed.). (a) fokal mural infarkt (HE X 40), (b) muscularis propria, angivet med blå pil (Masson-Trichromex 100).
3. Tilfælde 2
Blodtryk, puls og akillær feber hos en 36-årig kvindelig patient, som havde henvendt sig på skadestuen med smerter, der startede ca. dagen før omkring maven og lokaliseret til højre nedre kvadrant, var henholdsvis 110/70 mmHg, 102/minut, 38,0°C. Sensibilisering, forsvar og rebound-fund blev konstateret i højre nedre kvadrant ved abdominalundersøgelse. Ved laboratorieundersøgelsen var biokemiske og komplette urinanalyser i normalområdet, og leukocyttallet var 17000 K/uL (normalområdet: 4600-10200).
I den radiologiske undersøgelse af patienten viste den oprejste abdominale røntgenundersøgelse ingen specialitet. Ved den udførte USG blev der konstateret fri væske mellem tarmsløjferne i højre nedre kvadrant. Patienten blev indlagt på operation med præddiagnosen akut blindtarmsbetændelse, og abdomen blev indlagt med Mc Burney incision. Retrocecal lokaliseret appendix blev overvåget normalt og pericecal minimal fri væske i serøs kvalitet blev set ved sondering. En betændt caecumdivertikulitis med en rod på 1 cm i diameter, 1,5 cm lang og 1 cm i diameter blev konstateret i forlængelse af eksplorationen på caecums forvæg, 1 cm proximalt for ileocecalklappen, under en betændt epiploisk appendiks. Der blev foretaget appendektomi og divertikulektomi. Patienten, for hvem der blev påbegyndt oral mad efter 12 timer, blev udskrevet fra hospitalet på den 2. dag med fuldstændig kirurgisk heling. Ved den histopatologiske undersøgelse af resektionsstykket blev der konstateret fund af tydelig akut inflammation på divertikelvæggen.
4. Diskussion
Omkring 80 % af caecum divertikulitis er anatomisk 1-2 cm væk fra ileocecalklappen, og ca. 60 % af dem ses på forsiden af caecum . I tilfælde af betændelse af divertikler lokaliseret på forsiden af caecum opstår perforeret og generaliseret peritonitis tabel danner; posteriore lokaliserede tilfælde kan snarere efterligne klinisk perforeret kolonkarcinom som en masse . Præoperativ diagnose af divertikulitis i caecum er vanskelig, fordi symptomerne viser lighed med akut blindtarmsbetændelse. De fleste forfattere anfører, at det er meget vanskeligt at skelne mellem akut blindtarmsbetændelse og caecum divertikulitis præoperativt på grund af symptomernes lighed, men nogle forfattere nævner, at længere varighed af sygdommen end blindtarmsbetændelse, ingen kvalme og opkastninger og mindre toksiske egenskaber er de særlige kendetegn ved divertikulitis. Det er imidlertid meget vanskeligt at skelne mellem disse to enheder, og der findes ikke noget klinisk fund eller nogen diagnosetest til at diagnosticere caecum divertikulitis præcist. På trods af kliniske, laboratorie- og alle radiologiske undersøgelser blev over 70 % af disse tilfælde opereret på grund af akut blindtarmsbetændelse . Kun 9 % af tilfældene af caecum diverticulitis diagnosticeres nøjagtigt før operationen, og der foretages blindtarmsoperation i de fleste af disse tilfælde.
Diverticulitis i højre tyktarm kan diagnosticeres præoperativt ved hjælp af koloskopi og kontrastforstærket kolografi. I tilfælde af divertikulitis på grund af sandsynligheden for perforation eller fremspring af barium ud af lumen er disse undersøgelser imidlertid kontraindiceret på skadestuen . Ved den præoperative korrekte diagnose af divertikulitis i caecum er USG og kontrastforstærket computertomografi nyttige . USG kan give direkte eller indirekte oplysninger om akut caecum divertikulitis. Et cirkulært eller elliptisk hypoekkoisk eller anekkoisk område på colonvæggen, der er fortykket segmentvis, er et vigtigt sonografisk fund . Chou et al. rapporterede, at de kunne skelne mellem akut blindtarmsbetændelse og divertikulitis i højre kolon med 100 % nøjagtighed ved hjælp af abdominal USG hos 934 patienter med smerter i højre nedre kvadrant. Men denne undersøgelse, ifølge hvilken USG kan anvendes med 91,3 % præcision og 99,8 % selektivitet ved diagnosticering af divertikulitis i caecum, er ikke bekræftet af andre undersøgelser . Denne forskel kan skyldes erfaringen hos den person, der udfører ultralydsundersøgelsen. Selv om der blev foretaget USG i begge de tilfælde, der blev præsenteret i vores undersøgelse, blev der derfor ikke konstateret noget fund relateret til divertikulitis.
Jang et al. angav i deres undersøgelse, at differentiering mellem divertikulitis og karcinom kunne foretages med tyndskive CT med 92,5 % nøjagtighed . Og i en anden undersøgelse angav de, at CT var 85 % præcis, 68 % selektiv, 28 % positiv prædiktiv, 97 % negativ prædiktiv og 70 % diagnostisk præcis for divertikulitis i højre kolon . Fortykkelse af tarmvæggen på højre kolonniveau, perikolonisk fedtinfiltration, perikolonisk absces og extraliminal luft er fund af divertikulitis på højre kolon i CT. Disse er imidlertid uspecifikke og kan ses ved kræft i ileocecalområdet .
Da der er akutte mavesmerter i de fleste tilfælde af divertikulitis i caecum, træffes beslutningen om operation på grundlag af klinisk undersøgelse og laboratoriefund uden anvendelse af billeddiagnostiske metoder . Når litteraturen vedrørende behandling af caecum divertikulitis blev undersøgt, ses det, at der er et bredt spektrum fra konservativ medicinsk behandling til højre hemikolektomi . Selv om der ikke er enighed om behandlingen af caecum divertikulitis, anbefales konservativ behandling generelt i de tilfælde, hvor diagnosen er stillet før operationen, og som ikke er komplicerede, og kirurgisk behandling anbefales i tilfælde af komplikationer som perforation og abscesser . Der er anført kirurgiske behandlingsalternativer som divertikulektomi, ileocolisk resektion eller højre hemikolektomi, men den anvendte kirurgiske metode skal bestemmes på grundlag af de peroperative resultater . Yang et al. angav i deres undersøgelse, at hvis der var mistanke om perioperativ malignitet, var kolektomi indiceret, Fang et al. anbefalede højre hemikolektomi som endelig behandling, Papaziogas et al. angav, at divertikulektomi var tilstrækkeligt. I den fremlagte undersøgelse blev der foretaget højre hemikolektomi i et af tilfældene, fordi der blev opdaget en masse under operationen, og mistanke om karcinom ikke kunne udelukkes; det andet tilfælde blev behandlet med divertikulektomi, som blev tilbudt i litteraturen, hvilket var en begrænset kirurgisk metode sammen med blindtarmsoperation, fordi der ikke var tvivl om karcinom.
Sammenfattende kan det konkluderes, at når caecum divertikulitis anses for at være hyppigere set i asiatiske samfund, skal den tages i betragtning i differentialdiagnosen, især hos patienter med appendektomi, atypiske symptomer og smerter i højre nedre kvadrant i forbindelse med akut appendicitis. Da diagnosen før operationen vil ændre behandlingsmetoden fuldstændigt, skal differentialdiagnosen i disse tilfælde stilles ved hjælp af radiologiske metoder. Hvis diagnosen stilles under operationen, når der ikke er tvivl om perforation, massedannelse eller karcinom, skal der foretages en begrænset resektion som divertikulektomi.