Studie I blev gennemført fra 1979 til 1986 og omfattede mænd i alderen 35-70 år, der blev diagnosticeret med kræft på et af 19 steder . Undersøgelse II blev gennemført mellem 1996 og 2001 og omfattede både mænd og kvinder i alderen 35-75 år, der blev diagnosticeret med en ondartet lungesygdom. Begge undersøgelser omfattede patienter med tilfældige histologisk bekræftede kræfttilfælde identificeret på alle større hospitaler i Montreal-området, som boede i Montreal-området og var begrænset til canadiske statsborgere. Begge undersøgelser omfattede også en række befolkningskontroller, der blev udvalgt tilfældigt fra valglister. Kontrolpersonerne blev frekvensmatchet med hensyn til alder, køn (gælder kun for undersøgelse II) og bopælsområde (valgkreds med ca. 40 000 personer) med alle kræfttilfælde i undersøgelse I og med lungekræfttilfælde i undersøgelse II. Yderligere oplysninger om indsamling af forsøgspersoner og dataindsamling er tidligere blevet præsenteret . Resultaterne præsenteres her kun for mænd, fordi prævalensen af erhvervsmæssig eksponering for træstøv blandt kvinder var meget lav i vores undersøgelsespopulation (2 %).
Studie I omfattede lungekræfttilfælde, andre kræfttilfælde og befolkningskontroller. Ved beregning af estimater for den relative risiko for lungekræft kunne vi således anvende ikke blot befolkningskontrollerne som referencer, men også patienter med andre typer kræft (kræftkontroller). Der er forskellige fordele og ulemper forbundet med befolkningskontroller og kræftkontroller . Selv om en befolkningsbaseret kontrolgruppe ofte anses for at være mere repræsentativ for grundpopulationen, er kræftkontroller mindre udsat for skævheder som følge af manglende deltagelse og informationsskævheder . Vi kan ikke bekræfte, at den ene kontrolgruppe nødvendigvis er mere valid end den anden, når det gælder om at repræsentere undersøgelsesgrundlagets eksponeringserfaring. I undersøgelse I blev der identificeret 1082 lungekræfttilfælde og 740 egnede befolkningskontroller, og der blev gjort forsøg på at interviewe dem. Heraf gennemførte 857 (79 %) tilfælde og 533 (72 %) befolkningskontroller interviewet. Fra puljen af andre kræftpatienter udvalgte vi et sæt kontroller bestående af i alt 1349 patienter med kræft på et sted, der ikke støder op til lungen, som var blevet undersøgt i samme år og på samme hospitaler som lungekræfttilfældene, og som var udvalgt således, at ingen af de 19 individuelle kræftsteder udgjorde mere end 20 % af den samlede pulje af kræftkontroller. De vigtigste kræftsteder i kræftkontrolserien var blære (17 %), tyktarm (15 %), prostata (15 %), mave (9 %), lymfomer (7 %), nyre (6 %) og endetarm (5 %). I undersøgelse II blev der identificeret 860 støtteberettigede mandlige tilfælde og 1294 støtteberettigede mandlige kontroller, og henholdsvis 736 (86 %) og 894 (69 %) af disse indvilligede i at deltage og gennemførte interviewet på tilfredsstillende vis. Der blev indhentet etisk godkendelse til begge undersøgelser fra Institut National de la Recherche Scientifique, McGill University og hvert deltagende hospital. Alle deltagende personer gav informeret samtykke.
Dataindsamling
I undersøgelse I og undersøgelse II svarede henholdsvis over 82 % og 76 % af personerne på egne vegne, og surrogatrespondenter (fuldmægtige) gav oplysninger for de øvrige deltagere. Interviewene omfattede et struktureret afsnit, der bad om oplysninger om sociodemografiske og livsstilskarakteristika, herunder etnicitet, familieindkomst og rygehistorik, og et semistruktureret afsnit, der fremkaldte en detaljeret beskrivelse af hvert job, som forsøgspersonerne havde haft i deres arbejdsliv. Beskæftigelserne blev kodet i henhold til den canadiske klassifikation og ordbog over erhverv fra 1971 . For hvert job spurgte en uddannet interviewer forsøgspersonen om virksomheden, dens produkt, arbejdspladsens karakter, forsøgspersonens hoved- og biopgaver og eventuelle yderligere oplysninger (f.eks. vedligeholdelse af udstyr, brug af beskyttelsesudstyr, kollegernes aktiviteter), som kunne give et fingerpeg om eksponering på arbejdspladsen og intensiteten heraf. Der blev anvendt supplerende spørgeskemaer til at hjælpe interviewerne med detaljerede tekniske undersøgelser for visse erhverv, herunder bl.a. tømrere, snedkere, møbelsnedkere, chauffører, isolationsarbejdere og blikkenslagere . Et team af kemikere og arbejdshygiejnikere undersøgte hvert udfyldt spørgeskema og oversatte hvert job til en liste over potentielle eksponeringer ved hjælp af en tjekliste med 294 stoffer. Træstøv var med på tjeklisten. Desværre var det umuligt at fastslå, om der var tale om eksponering for støv fra løvtræ eller nåletræ, så alle typer træstøv er kombineret i denne analyse.
Sammenlagt blev mere end 28 000 job evalueret i de to undersøgelser. De endelige eksponeringskoder, der blev tildelt en deltager, var baseret på konsensus blandt koderne. Kemiske kodere var blinde med hensyn til forsøgspersonens sygdomsstatus. For hvert stof, der blev anset for at være til stede i hvert job, noterede koderne tre informationsdimensioner, hver på en trepunktsskala: deres grad af tillid til, at eksponeringen faktisk havde fundet sted (mulig, sandsynlig, sikker), hyppigheden af eksponeringen i en normal arbejdsuge (<5%, 5%-30%, >30% af tiden) og det relative koncentrationsniveau for stoffet (lav, middel, høj). Desværre viste det sig umuligt at foretage et pålideligt skøn over de absolutte koncentrationsværdier, der svarer til de kodede relative niveauer.
Non-exposure blev fortolket som eksponering op til det niveau, der kan findes i det almindelige miljø. For træstøv findes der ingen specifikke miljømålinger, der gør det muligt at fastsætte et baggrundsniveau. Blandt de personer, der blev anset for at være eksponeret, blev der fastsat referenceværdier for erhvervsmæssige forhold, der svarer til lave, middelhøje og høje koncentrationer, og hvert job blev kodet i forhold til disse referenceværdier. Benchmark for “lav” koncentration omfattede tømrere og husmøbelproducenter; benchmark for “middel” koncentration omfattede savværker, tømmerhandlere og ansatte i lamineringsværksteder; benchmark for “høj” koncentration omfattede hånd- og båndslibning og færdigbehandlingsafdelinger i krydsfinerproduktionen. Disse benchmarks var vejledende, og eksperterne kunne frit vurdere et givet job, branchen, tiden og de særlige karakteristika ved arbejdspladsen og arbejdsvanerne. Selv om en persons stillingsbetegnelse bestemt var en faktor i forbindelse med tilskrivning af eksponering, blev der ved vurderingen af eksponeringen taget hensyn til detaljerne i personens aktiviteter samt til industrien og epoken. Der findes mere udførlige beskrivelser af eksponeringsvurderingsmetoden andetsteds .
Dataanalyse
Ubetinget logistisk regression blev anvendt til at estimere odds ratio’er (OR’er) og deres 95% konfidensintervaller (CIs) for sammenhængen mellem hver enkelt erhvervsfaktor og lungekræft, idet der blev justeret for følgende a priori potentielle confoundere: alder, medianindkomst i det område, hvor man bor, og individuelt uddannelsesniveau som markører for socioøkonomisk status, etnisk-kulturel baggrund (fransk, angloamerikansk, andet), respondentstatus (selv, stedfortræder), tidligere erhvervsmæssig eksponering for asbest, udstødning fra dieselmotorer, formaldehyd, cadmium, chrom IV-forbindelser, nikkelforbindelser, silikatstøv og tobaksrygning. Efter sammenligning af flere parameteriseringer af rygevariablerne i vores datasæt valgte vi det omfattende rygeindeks (CSI), som viste sig at passe bedst til dataene og integrerer varighed, intensitet og tid siden rygestop . Dette indeks fanger bedst den forstyrrende karakter af rygehistorie, da det tager hensyn til tidspunktet for rygeeksponeringen og ikke kun varigheden og intensiteten.
Der er en løbende debat om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at justere for markører af socioøkonomisk status (SES) i erhvervsundersøgelser , idet nogle hævder, at SES er en forstyrrende faktor, der skal justeres for, og andre hævder, at det er en kolliderende faktor, der skal udelades fra statistiske modeller. Det kan også diskuteres, om inddragelse af andre erhvervskræftfremkaldende stoffer i modellerne kan udgøre en form for overjustering. For at undersøge, om inddragelse af SES eller andre erhvervskarcinogener har potentiale til at skævvride sammenhængen mellem træstøv og lungekræft, gennemførte vi en følsomhedsanalyse, hvor vi sammenlignede resultaterne vedrørende træstøveksponering fra fire modeller: i) uden justering for SES eller for andre erhvervskarcinogener, ii) justering for SES, men ikke for andre erhvervskarcinogener, iii) justering for andre erhvervskarcinogener, men ikke for SES, og iv) justering for både SES og andre erhvervskarcinogener. De andre centrale kovariater forblev i alle modeller.
Indices for erhvervsmæssig eksponering var baseret på fire dimensioner af oplysninger, der var tilgængelige, når eksperterne tildelte en eksponering til en person: sandsynlighed for, at eksponeringen fandt sted, koncentration, hyppighed og år for begyndende og ophørende eksponering. Ved hjælp af disse dimensioner blev der beregnet et a priori kumulativt eksponeringsindeks med følgende kategorier: “ingen eksponering” bestod af personer, der aldrig var blevet eksponeret, og personer, for hvilke hygiejnespecialisterne havde kodet graden af tillid til, at eksponeringen faktisk fandt sted, som blot “mulig”; de resterende personer, hvis eksponering for træstøv blev vurderet som sandsynlig eller sikker, blev betragtet som “eksponeret” i disse analyser. Vi opdelte yderligere de “eksponerede” i to eksponeringsgrupper: “betydelig eksponering” blev tildelt de personer, der havde været eksponeret for middelhøje eller høje koncentrationer i mere end 5 % af deres arbejdsuge og i 5 år eller mere, mens “ikke-substantiel eksponering” blev tildelt de resterende eksponerede personer. Eksponeringer, der fandt sted mindre end fem år før indeksdatoen, blev ikke taget i betragtning på grund af latenstid. Andre kumulative eksponeringsindeks blev beregnet ved hjælp af forskellige kombinationer af vægte for eksponeringsdimensionerne hyppighed, koncentration, varighed og latenstid. Ingen af disse indeks viste bedre tilpasningsevne end de simple kategorier, der er beskrevet ovenfor, så de præsenteres ikke her.
Ud over at behandle rygning som en a priori forstyrrende faktor undersøgte vi den potentielle effektmodifikation ved rygning. Da antallet af aldrig-rygere blandt tilfældene var meget lavt, blev kategorien af ikke-rygere suppleret med livstidsrygere med lav intensitet. Operationelt definerede vi livslange rygere med lav intensitet som personer, der havde en CSI-værdi under 25. percentil på denne skala. På grund af den måde, den er konstrueret på, kan CSI-indekset ikke let oversættes til skalaen for varighed eller daglig mængde pakkeår. Vi kan illustrere mængden af rygning i disse kategorier ved at vise to rygeprofiler, der ville ligge på 25. percentil på CSI-skalaen, nemlig: en nuværende ryger, der har røget tre cigaretter om dagen i 40 år (med en kumulativ livstidseksponering på 6 pakkeår), eller en tidligere ryger, der har røget seks cigaretter om dagen i 30 år og holdt op for 10 år siden (med en kumulativ eksponering på 9,8 pakkeår). Rygere med CSI-værdier over 25. percentil blev betragtet som mellemstore/tunge rygere. For at vurdere den statistiske betydning af forskellen i OR’er mellem de to strata af rygere foretog vi en analyse baseret på alle forsøgspersoner, herunder de to variabler, rygerstatus (binær) og eksponering for træstøv (binær), ved at teste deres krydsprodukttermin. De kontinuerlige CSI-variabler blev bibeholdt som en kovariat i modellerne for at undgå resterende forvirring inden for strataene med rygerstatus.
Sammenhængen mellem træstøv og de mest udbredte histologiske typer af lungekræft, nemlig pladecellekræft, adenocarcinom, småcellekræft og storcellekræft, blev også evalueret.