Tegnet “neurogen tarm” omfatter manifestationer af tarmdysfunktion som følge af sensoriske og/eller motoriske forstyrrelser1 på grund af central neurologisk sygdom eller skade. Neurogen tarmdysfunktion (NBD) er en særlig almindelig forekomst hos patienter med rygmarvsskade (SCI), spina bifida og multipel sklerose (MS) og har vist sig at forværres progressivt i disse tilstande.2-4 Dens vigtigste symptomer omfatter forstoppelse, fækal inkontinens (FI)5 , evakueringsvanskeligheder eller en kombination af disse.4,6-8
Den betydelige indvirkning af NBD på patienternes liv fremgår af antallet af patienter, der rapporterer tarmsymptomer. For eksempel rapporterer ca. 95 % af SCI-patienterne om forstoppelse,5 75 % rapporterer om mindst én episode af FI om året, mens 5 % rapporterer om en daglig forekomst af inkontinens. Prævalensen af forstoppelse og/eller FI blandt MS-patienter varierer fra 20 % til 73 %.9,10 En tilsvarende høj forekomst af FI på mellem 30 % og 50 % er blevet rapporteret hos Parkinsons sygdomspatienter (PD). Der er næppe tvivl om, at NBD påvirker både de fysiske og psykologiske aspekter af livskvaliteten, og det er vigtigt at erkende og håndtere den tidligt.
Patofysiologi
Skader på rygmarven eller hjernen kan afbryde neurale baner. Placering og sværhedsgrad af en sådan skade er de vigtigste faktorer for den kolorektal funktion og arten og omfanget af efterfølgende symptomer. Man skal dog være opmærksom på, at symptomerne ikke altid er lette at bestemme og kan ændre sig med tiden. Ved MS er der f.eks. ofte flere læsioner, som ændrer sig med tiden, og ved SCI er det præcise skadeniveau ofte ikke klart i de tidlige stadier på grund af det spinal chok, som kan vare op til 6 uger. Desuden er nervesystemet en kompleks enhed og har derfor ikke altid et fast klinisk mønster, selv ikke i forbindelse med samme sygdom eller traume. I grove træk opdeles neurogene tarmsymptomer i to mønstre afhængigt af, om sygdommen eller skaden befinder sig over eller under conus medullaris.
Suprakonal lidelse – “upper motor neuron bowel syndrome” eller “hyperflexic bowel”
Dette mønster ses hos patienter, der har sygdom/skade over conus medullaris, og indebærer tab af supraspinalt hæmmende input, hvilket resulterer i hypertoni af colorectum. Den øgede tonus i colonvæggen, bækkenbunden og den anale tone resulterer i nedsat eftergivelighed i colon, overaktiv segmental peristaltik og underaktiv propulsiv peristaltik.11-13 Efterhånden som peristaltiken og de haustrale bevægelser bliver mindre effektive, bliver transitten langsommere i hele colon.14-16 Den spastiske indsnævrede tilstand i den ydre anale sphincter (EAS) forværrer situationen yderligere ved at forårsage tilbageholdelse af afføring. Kombinationen af disse fysiologiske reaktioner på suprakonal skade gør forstoppelse til et dominerende tarmsymptom.
Infrakonal lidelse – ‘lower motor neuron type’ eller ‘areflexic bowel’
Infrakonale læsioner er en konsekvens af forstyrrelser af autonome motoriske nerver som følge af skader på parasympatiske cellelegemer i conus medullaris eller deres axoner i cauda equina. Dette er karakteriseret ved tab af kolorektal tone og svækket rektoanal inhibitorisk refleks, hvilket resulterer
i et cyklisk mønster af insenseret rektal fyldning og progressiv rektal distension, der til sidst fører til FI.5 Endvidere hjælpes inkontinens ikke af en reduktion af hvile- og pressetrykket på grund af slappe analsphinctere og slaphed i bækkenbundsmusklerne, som tillader overdreven nedstigning af bækkenindholdet, hvilket reducerer den anorektale vinkel og åbner det rektale lumen.13
Kliniske træk
NBD er kendt for at begrænse hverdagsaktiviteter og begrænser patienterne yderligere, hvilket får dem til at føle sig isolerede og hjemmeboende.17 Begge ender af spektret; forstoppelse og FI kan være til stede hos den berørte patient.
Konstipation forårsager betydelig lidelse, især på grund af de tilknyttede symptomer på abdominal oppustethed, smerter og kvalme. Forstoppelse med kompromitteret åndedrætsfunktion som ved høj grad af SCI kan endda føre til åndedrætsbesvær på grund af reduceret diafragmaekskursion. kronisk forstoppelse kan også føre til rektal prolaps, hvilket kan føre til en følelse af ufuldstændig tømning eller inkontinens, afhængigt af sværhedsgraden. De andre følgeprodukter af forstoppelse er hæmorider og analfissurer. Mens hæmorider normalt forårsager kronisk blodtab og perianal kløe, kan de også forårsage smerter i lighed med analfissur. Smerten fra en af disse tilstande kan være alvorlig nok til at udløse autonom dysrefleksi hos modtagelige patienter. Autonom dysrefleksi er en medicinsk nødsituation, da den kan føre til potentielt livstruende hypertension hos personer med SCI over den sjette brysthvirvel. Dens kardinale tegn er hurtigt udviklende alvorlig hovedpine, men andre tegn som rødme, sved og rødme over læsionen er også almindeligt observeret. Akut autonom dysrefleksivitet bør behandles med sublingualt nifedipin eller et glycerintrinitratplaster eller -spray for at kontrollere blodtrykket.
I den anden yderlighed er FI, som giver sine egne udfordringer. Det fører normalt til sociale og hygiejniske problemer, hudnedbrydning og en stigning i urinvejsinfektioner. Det er kendt for at være et af de symptomer, der i alvorligste grad påvirker livskvaliteten hos SCI-patienter18 , da det kan have en dybtgående effekt på patientens fysiske, psykologiske, sociale og seksuelle funktion.19
Bedømmelse
Symptomvurdering afhænger af at identificere eventuelle alarmsymptomer, der kan være tegn på uhyggelig tarmpatologi, og også af at identificere, hvordan tarmfunktionen var, før NBD-symptomerne opstod. Klinisk vurdering med en tarmdagbog kan hjælpe med at klarlægge dag-til-dag oplevelsen samt potentielt identificere udløsende faktorer for symptomer. Tarm
dagbogen bør indeholde oplysninger om f.eks. antal afføringer pr. dag, afføringskonsistens, anstrengelse under afføring og tilstedeværelse af mavesmerter eller oppustethed. Bristol-afføringsskalaen kan også anvendes separat til at dokumentere afføringskonsistensen nøjagtigt med henblik på at formulere en passende behandlingsplan. De vigtigste aktuelle symptomer, der skal noteres ved anamneseoptagelsen, er vist i tabel 1.20
En neurologisk undersøgelse kan afsløre alvorligheden af skaden på nervesystemet og skadens fuldstændighed. Maven bør undersøges for udspilning. En fuldstændig fysisk undersøgelse bør omfatte rektalundersøgelse, som kan give et indblik i den volitive sammentrækning på grund af EAS og patientens evne til at frembringe frivillig sammentrækning af puborectalis-musklerne ud over at give nyttige oplysninger om tilstedeværelsen af hæmorider eller masser.21 Det er afgørende at fastslå, om en person har hyperrefleksiv eller arefleksiv tarm for at hjælpe med at skræddersy behandlingen i overensstemmelse hermed. De kliniske tegn, der kan hjælpe med at skelne mellem de to tilstande, er præsenteret i Tabel2.
Patienter med NBD kan ud over at have ændringer i tarmmotilitet og sphincterkontrol også lide af nedsat mobilitet og håndbevægelighed på grund af samtidig patologi i centralnervesystemet.2 Derfor bør styrken af patientens øvre og nedre ekstremiteter også vurderes; deres siddende balance og evne til at forflytte sig; længden af patientens arme, ben og krop samt patientens vægt. En sådan grundig undersøgelse vil give et indblik i, om patienten kan udføre daglige opgaver, herunder tarmhåndtering, eller om der vil være behov for hjælp.
Ud over den kliniske undersøgelse kan diagnostiske tests være meget nyttige for klinikerne. For eksempel kan en abdominal røntgenundersøgelse være nyttig til at bekræfte og kvantificere fækal retention og megakolon. En endoanal ultralyd kan identificere en ekstern eller intern anal sfinkterdefekt, og et barium enema eller et magnetisk resonans (MR) proktogram kan diagnosticere paradoksale sfinkterkontraktioner. En sådan forhåndsviden kan hjælpe klinikeren med at formulere en passende behandlingsplan, der er skræddersyet til den enkeltes behov. Anorektalfysiologiske undersøgelser kan bidrage til at indhente oplysninger om anorektal fornemmelse. En digital rektalundersøgelse til vurdering af sphincterens kontraktile styrke og en pinprick-vurdering af perineal følsomhed kan imidlertid i de fleste tilfælde overflødiggøre behovet for formelle anorektalfysiologiske undersøgelser. Tilsvarende er transitmåling ikke nødvendig for de fleste patienter – kvantificering af trangfrekvens giver de nødvendige oplysninger (trang, der er daglig eller sjældnere, betyder normalt langsom transit).
Håndtering Tarmhåndtering ved neurogen tarmdysfunktion kræver, at der ydes interventioner, der er skræddersyet til den enkeltes behov, for at etablere en planlagt og effektiv tarmtømning og forebygge den dermed forbundne morbiditet. Personer med hyperrefleksisk tarm har en intakt refleksbue mellem rygmarven og colon/anorectum, og som sådan resulterer stimulering af rectum (kemisk eller mekanisk) i evakuering af afføring. På den anden side har personer med arefleksisk tarm brug for blide Valsalva-manøvrer og/eller manuel evakuering. Målet er at opnå en blød afføringskonsistens ved hyperrefleksisk tarm for at lette evakueringen og en fast formet afføring ved arefleksisk tarm for at undgå inkontinensepisoder. Ironisk nok er der ifølge et nyligt Cochrane-review meget lidt forskning på dette område, selv om NBD er en almindelig enhed.22 Desuden er den evidens, der er tilgængelig, af lav metodologisk kvalitet ifølge forfatterne.
Sværhedsgraden af NBD er omvendt relateret til livskvalitet. Coggrave et al. fandt, at virkningen af NBD hos SCI-patienter var betydeligt større end andre aspekter af lidelsen.23 Der findes flere terapeutiske tilgange til håndtering af neurogene tarme, og selv om isolerede strategier kan fungere som udgangspunkt, er håndteringen oftest flerdimensionel og involverer forskellige behandlingsmodaliteter. En trinvis tilgang til håndtering af NBD er vist i figur 1.
Diætmønstre og livsstilsændring
Ændring af kosten for at inkludere et højt fiberindhold anbefales normalt som et første skridt i tarmbehandlingsprogrammet. En systematisk gennemgang, der ser på ikke-neurogen kronisk idiopatisk forstoppelse, konkluderede, at selv om få undersøgelser har vist fordelene ved at anvende opløselige fibre i denne patientgruppe, er beviserne for anvendelse af uopløselige fibre modstridende.25 Lignende resultater blev rapporteret af Markland et al. i deres gennemgang af mere end 10.000 voksne, hvor de fandt en gavnlig effekt af øget væskeindtag, men ikke af fibre eller motion i forbindelse med håndtering af forstoppelse.26 Hvis man specifikt ser på personer med NBD, rapporterede en sagsserie af 11 SCI-patienter om en stigning snarere end et fald i kolonens transittid ved brug af uopløselige fibre.27 Forsøgspersonerne fik dog en kost med meget højt fiberindhold uden ordentlig rådgivning om væskeindtag, og som sådan anses resultaterne ikke for at være relevante for klinisk praksis. Da de uopløselige fibre kan bidrage til at fylde og blødgøre afføringen, er det en fornuftig fremgangsmåde at justere indtagelsen af dem i forhold til afføringens konsistens.
I lighed med kosten er der ikke nogen enstemmig holdning til virkningerne af øget fysisk aktivitet i forbindelse med håndtering af forstoppelse, da der er nogle få undersøgelser, der taler for det28-30 og nogle få, der taler imod.26,31-33 Så vidt vi ved, har der ikke været nogen undersøgelse, der har set på dens effektivitet hos personer med NBD.
På trods af et manglende stærkt evidensgrundlag for disse konservative interventioner har de vist sig at være nyttige hos neurogene tarmpatienter.14 Vi støtter målet om at etablere et mønster af planlagt afføring og udtømme de konservative interventioner med kost- og livsstilsændring, før man går videre til farmakologiske interventioner. Et vellykket tarmregime vil normalt være baseret på den enkeltes aktiviteter og rutine, ud over at tage hensyn til den lokalt tilgængelige ekspertise og de lokalt tilgængelige ressourcer. Generelt bør der forsøges planlagt afføring en gang om dagen eller på skift. Det er dog vigtigt at fastsætte hyppigheden af et afføringsprogram i overensstemmelse med den enkeltes afføringsvaner før skaden. Det vil f.eks. ikke lykkes at etablere et dagligt afføringsprogram for en person, der kun åbnede sin tarm to gange om ugen før rygmarvsskaden. Et andet punkt, der skal tages i betragtning ved fastlæggelsen af ordningen, er, at tarmsammentrækningerne er maksimale ved opvågnen og efter et måltid eller en varm drik (gastrokolisk refleks). Selv om der ikke er stærk evidens for brugen heraf i NBD,34,35 anbefales patienterne stadig at gøre brug af den gastrokoliske refleks ved at spise eller drikke 15-30 minutter før de forsøger at tømme deres tarme.36
Abdominalmassage
Abdominalmassage har været anvendt som behandling af kronisk forstoppelse siden slutningen af 1800-tallet, da man troede, at det stimulerer peristaltikken.37 I årenes løb faldt det i ubrug, men med stigende evidens er det begyndt at genvinde sin popularitet, og det er efter sigende blevet anvendt af 22-30 % af NBD-patienterne.38,39
I en undersøgelse af 24 SCI-patienter førte mavemassage, der blev tilføjet til standard tarmprogrammet, til en signifikant reduktion af kolonens transittid (90,60 ± 32,67 timer mod 72 ± 34,10 timer, p=0,035), abdominal distension (45,8 % mod 12,5 %, p=0,035), abdominal distension (45,8 % mod 12,5 %, p=0.008) og FI (41,7 % versus 16,7 %, p=0,031), samtidig med at afføringsfrekvensen øgedes (4,61 ± 2,17 versus 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 En anden undersøgelse af Albers et al. på syv patienter med paraplegi som følge af SCI fandt også gavnlige virkninger af denne teknik.41 McClung et al. fandt i deres undersøgelse af 30 patienter med MS og forstoppelse en stigning i afføringsfrekvensen hos de patienter, der blev undervist i at udføre mavemassage, sammenlignet med kontrolgruppen, som kun fik råd om tarmhåndtering.42 Et randomiseret kontrolleret forsøg med patienter, der havde været udsat for en cerebrovaskulær ulykke, rapporterede om en reduktion i sværhedsgraden af forstoppelse og en øget afføringsfrekvens i den gruppe, der modtog mavemassage.43
Trods de beviser, der viser, at dette er en effektiv teknik, er virkningsmekanismen ikke helt klar. Der er blevet foreslået flere teorier, herunder aktivering af tarmens strækreceptorer, hvilket medfører en stigning i tarm- og rektalkontraktion,44 fremkaldelse af målbare bølger af rektalmuskelkontraktion,45 nedsættelse af koloniens transittid,40 stimulering af det parasympatiske nervesystem, hvilket fører til øget tarmsekretion og motilitet og afslapning af lukkemusklerne i fordøjelseskanalen.46 Uanset mekanismen har mavemassage den klare fordel, at det er billigt, ikke-invasivt og risikofrit.
Orale afføringsmidler
Orale afføringsmidler er det næste skridt op ad stigen i behandlingen af NBD. Der findes data af høj kvalitet i form af flere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er), som bekræfter den gavnlige virkning af afføringsmidler hos personer med NBD. Polyethylenglycol (PEG/Macrogol) har vist sig at være bedre end lactulose i to RCT’er47,48 , hvilket har ført til en højere tarmfrekvens i begge undersøgelser (p<0,01 i den første og p<0,002 i den anden undersøgelse). Andre almindeligt anvendte afføringsmidler omfatter bisacodyl og senna (colonstimulerende midler), docusat (afføringsopblødgørende middel) og fybogel (bulkdannende middel). Mens osmotiske og stimulerende afføringsmidler udgør hovedhjørnestenen i behandlingen, har flere
andre lægemidler med forskellige virkningsmekanismer vist lovende resultater. Cisaprid er et sådant lægemiddel, der virker som 5-HT4-receptoragonist, og selv om det blev rapporteret, at det reducerede koloniens transittid hos SCI49 og PD-patienter50 , er det næsten gået ud af brug på grund af dets negative hjertevirkninger. En nyere 5-HT4-receptoragonist, prucaloprid, har vist en forbedring af frekvensen af afføring pr. uge og en betydelig reduktion af kolonens transittid hos SCI-patienter.51
Neostigmin, et prokinetikum, formidler tarmtømning via en stigning i den parasympatiske stimulation af tarmen, hvilket fører til en stigning i peristaltikken. Et RCT af 13 SCI-patienter fandt en forbedret afføring52 , og et dobbeltblindet crossover-forsøg med syv SCI-patienter rapporterede en reduktion af tarmtømningstiden.53 Dets bivirkninger i form af bradykardi og bronkokonstriktion er velkendte og begrænser brugen af det til hospitalsmiljøer52 .
Andre lægemidler, såsom lubiprostone, en kloridkanalaktivator, og linaclotid, en guanylatcyklase C-receptoragonist, forårsager en stigning i væskesekretionen i tarmen. De har vist nogle lovende resultater, men har brug for yderligere undersøgelser for at bekræfte deres effektivitet hos personer med NBD.
Digital anal stimulation, suppositorier og lavementer
Digital stimulation er en veletableret teknik, der anvendes hos personer med NBD for at hjælpe med at lette tarmtømningen. Teknikken kræver, at patienten eller plejeren fører en handsket, smurt finger ind i endetarmen og bevæger den i et roterende mønster. Det virker ved at udvide analkanalen og afslappe puborectalis-musklen, hvilket fører til en reduktion af den anorektale vinkel. Begge dele fører i det væsentlige til en reduktion af modstanden mod afføringspassage og fremmer derved tarmtømningen.
Shafik et al. bemærkede i deres undersøgelse af 11 patienter venstre koloniale sammentrækninger ved rektal distension, som var fraværende efter bedøvelse af rektum og analkanal. De kaldte dette for den rekto-koliske refleks.54 Denne rekto-koliske refleks har vist sig at være nyttig til at igangsætte tarmbevægelse hos personer med suprakonale lidelser, men ikke hos personer med infrakonale læsioner. En anden undersøgelse af 18 raske personer og ni SCI-patienter fandt en stigning i det rektale tryk i begge grupper med anal dilatation.55 En case-serie af seks SCI-patienter af Korsten et al. rapporterede om en stigning i frekvensen af peristaltiske bølger under digital rektal stimulation (DRS) og i perioden umiddelbart efter ophør af DRS. Denne stigning i peristaltikken blev ledsaget af uddrivelse af bariumhavregryn, hvilket gav bevis for øget venstresidig kolonmotilitet.56
Overordnet set er DRS en sikker og effektiv intervention, hvor den eneste forsigtighed anbefales at være skånsom for at undgå skader på rektalslimhinden57 og for at undgå udfældning af autonom dysrefleksivitet.58 Hvis DRS ikke hjælper med at give den ønskede symptomlindring, suppleres den med anvendelse af suppositorier og lavementer, som foretrækkes frem for manuel evakuering af afføringen. Glycerin og bisacodyl er de almindeligt anvendte suppositorier, hvor sidstnævnte har enten hydrogeneret vegetabilsk olie eller PEG som base. Tre undersøgelser (en RCT af god kvalitet) har rapporteret om bedre resultater med PEG-baserede suppositorier.59-61 Natriumbicarbonat-suppositorier (Lecicarbon E) frigiver kuldioxid, som efterfølgende stimulerer den rektale refleksaktivitet, er også almindeligt anvendt. Der blev konstateret et klinisk signifikant fald i mængden af sygeplejetid ved brug af disse suppositorier ud over et mindre behov for hjælp og en reduktion i den tid, der blev brugt på tarmpleje. Der er blevet anvendt lavementer i tilfælde af, at suppositorier ikke har hjulpet. Docusate mini lavement har vist sig at være mere effektivt ved NBD end glycerin- eller bisacodylsuppositorier.59 De andre lavementer, der almindeligvis anvendes, er natriumcitrat- og sorbitolmikroenemier (Micralax®). Fosfatlavementer med store mængder fosfat anvendes ikke rutinemæssigt på grund af vanskeligheder med retention og risikoen for at udløse autonom dysrefleksi.
Analpropper
Analpropper er engangsanordninger fremstillet af porøst skum, som udvider sig hurtigt, når de anbringes i analkanalen, hvorved anus lukkes. De findes i to størrelser, og patienterne får normalt begge størrelser, så de kan finde den størrelse, der giver bedre symptomatisk kontrol. Selv om der har været RCT’er, der har undersøgt deres effektivitet, har ingen af disse været hos neurogene patienter.62 De bivirkninger, der er konstateret i forskellige undersøgelser, omfatter fortsat afføringslækage, tab af propper og lokal irritation, idet sidstnævnte er ualmindeligt hos neurogene patienter. De er ganske effektive til at forhindre lækage af afføring eller gas, så længe det drejer sig om en lille mængde. En nylig systematisk gennemgang fandt, at selv om der kun foreligger begrænsede data om deres gavnlige resultater, kan propper være nyttige til at reducere inkontinens og de dermed forbundne problemer, forudsat at patienterne tolererer og vedbliver med at bruge dem63 .
Antegrade continence enema
Malone og kolleger er kendt for at have udviklet denne teknik til antegrad irrigation af tarmen via en appendicostomi, der fungerer som en kanal til instillation af vand fra hanen eller et osmotisk middel.64 En ventilmekanisme forhindrer lækage af afføring gennem den, samtidig med at den giver mulighed for kateterisering. Caecostomi kan anvendes til patienter, der tidligere har gennemgået appendicectomi. Den blev oprindeligt anvendt i den pædiatriske befolkning65 , men med tiden vandt den popularitet blandt voksne, hos hvem der er rapporteret en tilfredshedsrate på over 80 % ved en gennemsnitlig opfølgning på 75 måneder.66
Evidensen for dens effektivitet er begrænset til kun få retrospektive undersøgelser i den voksne befolkning, men et resultat i alle disse undersøgelser er en høj tilfredshedsrate og forbedring af livskvaliteten efter antegrade continence enema (ACE) procedure hos patienter med neurogen tarm (se tabel 3). De komplikationer, der er rapporteret i forbindelse med ACE, omfatter stenose, lækage eller manglende effektiv behandling af symptomerne, hvilket kræver en ny operation. Omdannelsesprocenten til en stomi er rapporteret til at være omkring 30 %.67
Et alternativ til ACE er perkutan endoskopisk kolostomi (PEC), hvor en enterostomislange placeres endoskopisk i venstre colon og fungerer som en irrigationsport. En undersøgelse af 27 patienter, der gennemgik PEC, rapporterede symptomforbedring hos 80 % af de personer, der gennemgik proceduren.74
Transanal irrigation
Transanal irrigation (TAI) indebærer indføring af vand i colon via anus med det formål at lette evakueringen af indholdet fra endetarmen og den venstre side af colon. Selv om TAI har været praktiseret siden 1500 f.Kr., er det Shandling og Gilmour, der introducerede det i moderne medicin efter at have brugt det til at opnå fækal kontinens hos børn med spina bifida75 . Der findes flere kommercielle apparater med et andet design, men i denne artikel har vi brugt TAI som overordnet begreb (figur 2).
Brug af TAI til behandling af NBD blev etableret af Christensen et al. i 2006.76 I deres randomiserede kontrollerede undersøgelse af 87 SCI-patienter med NBD sammenlignede de brugen af TAI med konservativ tarmbehandling i en 10 ugers forsøgsperiode og fandt, at TAI var overlegen. Resultaterne er opsummeret i tabel 4.
TAI har også vist sig at være nyttig ved neurologiske sygdomme ud over dem, der påvirker rygmarven. Vores gruppe har tidligere rapporteret en forbedring på over 50 % i forstoppelse og FI-score hos 30 MS-patienter, efter brug af TAI, som ikke reagerede på maksimal medicinsk behandling for tarmdysfunktion.77 Hos personer, der oplever NBD sekundært til PD, har TAI vist sig at reducere forstoppelsessymptomer.78 Ikke alle patienter vil reagere positivt på denne behandling. Nogle få prædiktive faktorer, der er blevet identificeret som relateret til et vellykket resultat, omfatter lavt rektalvolumen ved afføringstrang, lav maksimal rektal kapacitet, mandligt køn, blandede forstoppelses- og FI-symptomer og forlænget kolonisk transittid.78
De absolutte kontraindikationer omfatter anal stenose, nylig rektal kirurgi, aktiv inflammatorisk tarmsygdom, aktiv divertikulitis, kolorektal cancer og iskæmisk colitis.95,96 Den vigtigste komplikation i forbindelse med TAI er tarmperforering. Satserne for dette er dog ret lave, med en anslået risiko for irrigationsinduceret perforation til at være én pr. 50.000 (0,0002%).79 Det er vigtigt, at denne risiko ikke menes at være kumulativ, idet de største skadesrater forekommer tidligt, især hos dårligt udvalgte patienter, som ikke er blevet ordentligt trænet.97
Elektriske stimulationsterapier
Sakral anterior nerve root stimulation
Denne implantation af sacral anterior nerve root stimulator (SARS) blev første gang rapporteret i 1982 af Brindley et al. og blev udviklet til at kontrollere urologiske symptomer hos SCI-patienter.80 Den består af et implantat, der er placeret via en laminektomi af L4 til S2. De forreste rødder af S2 til S4 er placeret i stimulatoren og forbundet til en modtagerblok, som styres af en trådløs enhed.81 Selv om det primært virker på blæren ved at udløse vandladning, undertrykke detrusoroveraktivitet og undertrykke detrusorsfinkterdyssynergi,82 er det også kendt for at stimulere peristaltik i det distale colon og rektum og derved øge hyppigheden af afføring.83-85
Binnie et al. rapporterede en signifikant stigning i afføring hos SCI-patienter, der var implanteret med SARS.84 Desuden er der også rapporteret om en forbedring af tarmfunktionen i form af evnen til at tømme spontant, reduceret behov for manuel hjælp til afføring og en forbedret livskvalitet.85,86 Nytteværdien af SARS som en behandlingsmulighed til håndtering af blærens dysfunktion er veldokumenteret, men der er stadig sparsom dokumentation for dens effektivitet i håndtering af tarmfunktionen. En nyere systematisk gennemgang af Worsoe et al. identificerede kun 14 artikler, der undersøgte brugen af SARS til tarmdysfunktion. De rapporterede, at endepunkterne varierede mellem studierne, og i nogle var der mangel på veldefinerede endepunkter.87
Sakral neuromodulation
I lighed med SARS blev sakral nervestimulation (SNS) også udviklet til kontrol af urologiske symptomer. Det tog mere end et årti, før den blev tilpasset til tarmdysfunktion, og det første rapporterede implantat til FI fandt sted i 1995. Det er en procedure i to faser, hvor den første fase
er en prøveperiode på 2-4 uger, hvor en stimulerende elektrode placeres på de forreste sakrale rødder af S2 eller S3 via sakrale foramina og forbindes med en ekstern stimulator. Hvis patienten reagerer tilfredsstillende, går de videre til anden fase, hvor der implanteres en permanent elektrode og en pulsgenerator.
Og selv om virkemåden for SNS ikke er helt forstået, er det blevet foreslået, at den kontrollerer FI ved at stimulere det somatiske og autonome nervesystem.88 Nogle få undersøgelser har også foreslået, at den har en virkning på centralnervesystemet.89,90,107,108 Dens virkning i tilfælde af forstoppelse er blevet foreslået at skyldes en øget frekvens af antegrade tryksekvenser og højamplitude tryksekvenser. Dens rolle hos neurogene patienter er blevet evalueret af få undersøgelser. Mens Schurch et al. ikke rapporterede nogen forbedring af patienternes symptomer efter SNS hos patienter med komplet SCI,91 har flere undersøgelser vist et positivt klinisk resultat af SNS for patienter med inkomplet SCI. Jarret et al. undersøgte 13 patienter med rygsøjlelidelser (diskusprolaps, traume, spinal stenose og postoperativt) og rapporterede et fald i det gennemsnitlige antal inkontinensepisoder fra 9,33 (standardafvigelse 7,64) ved baseline til 2,39 (SD 3,69) (p = 0,012) ved 12 måneders opfølgning. De rapporterede også en betydelig forbedring (p=0,022) i evnen til at udskyde afføring efter SNS.92 En anden undersøgelse af 29 patienter med neurogen FI rapporterede en markant forbedring eller fuldstændig genopretning af kontinens hos 28 patienter efter en medianopfølgning på 35 måneder (interval 3-71 måneder) efter SNS. Desuden blev der konstateret en forbedring af livskvaliteten.93 Patienter med cauda equina syndrom med flakkid parese af analsfinkter opnåede også en forbedring af kontinens efter SNS.94 Lombardi et al, rapporterede i deres undersøgelse af 29 personer med NBD (12 med forstoppelse, 11 med FI) en signifikant forbedring i Wexner forstoppelsesscore (p=<0,05) og i Wexner FI-score (p=<0,018).
Tibialnervestimulering
Stimulering af tibialnerven kan ske ved hjælp af overfladeelektroder (transkutan tibialnervestimulering; TTNS) eller nåleelektroder (perkutan tibialnervestimulering; PTNS). Adskillige undersøgelser har rapporteret om dens effektivitet i forbindelse med håndtering af FI hos ikke-neurogene patienter, men beviserne for dens anvendelse i NBD er næsten ikke-eksisterende. Mentes et al. rapporterede en forbedring af Wexner-inkontinensscoren hos to SCI-patienter efter PTNS.95 Et RCT af Leroi et al. omfattede neurogene patienter og sammenlignede TTNS med sham-stimulation. Selv om der ikke blev præsenteret specifikke data eller analyser specifikt for neurogene patienter, rapporterede den ikke en signifikant forbedring i antallet af FI-episoder eller anorektal fysiologi.96
Kolostomi/Ileostomi
Stomadannelse er normalt forbeholdt som en sidste udvej til håndtering af NBD, når alle andre medicinske behandlinger er udtømt. Undersøgelser har vist, at stomi bidrager til at reducere tiden til håndtering af tarmene,97-100 giver uafhængighed,98-99 reducerer antallet af hospitalsindlæggelser100 og forbedrer livskvaliteten hos neurogene patienter.97,100 Desuden viste det sig, at tilfredshedsgraden var høj blandt patienterne, hvoraf størstedelen ville have foretrukket at få proceduren udført tidligere.97 Randell et al. konkluderede i deres undersøgelse af 52 SCI-patienter, at neurogene patienter med stomi ikke var dårligere stillet end patienter uden stomi med hensyn til deres generelle velbefindende og livskvalitet.101
Ved valget af kolostomi til deres patienter skal læger huske, at stomi hos neurogene patienter medfører flere komplikationer end hos andre patienter.102 Et andet vigtigt punkt at huske er, at selv om stomier kan være ret effektive til at reducere den tid, der bruges på tarmbehandling og kontrollere FI, korrigerer de ikke koloniens transittid, og som sådan kan der være et kontinuerligt behov for stomirensning eller brug af afføringsmidler.
Summarum
En trinvis tilgang til tarmbehandling, baseret på en systematisk vurdering, er effektiv til at håndtere de påtrængende tarmsymptomer, der rammer størstedelen af patienter med central neurologisk sygdom. Konservativ behandling er effektiv hos de fleste patienter, og kun et mindretal skal overvejes til endnu ikke fuldt ud dokumenterede neuromodulerende behandlinger eller invasive kirurgiske behandlinger.