Metoder
MODER
Patienter, der blev henvist til brystklinikken på Belfast City Hospital med ikke-produktiv hoste, der varede i mere end tre uger som deres eneste respiratoriske symptom, blev rekrutteret til undersøgelsen. Alle patienter var mellem 18 og 80 år gamle, var livstids ikke-rygere og havde et normalt røntgenbillede af brystet og normale spirometriske målinger. Patienter med en tidligere historie af brystsygdom, enhver systemisk sygdom, en infektion i de øvre luftveje inden for de foregående otte uger eller patienter, der tog angiotensinkonverterende enzymhæmmere, blev udelukket.
Undersøgelsen blev godkendt af den forskningsetiske komité ved det medicinske fakultet, The Queen’s University of Belfast, og før deltagelse blev der indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle forsøgspersoner.
PATIENTEVALUERING
Efter anamnese og fysisk undersøgelse blev patienterne bedt om at føre journal over morgen- og aften peak expiratory flow rate (PEFR) i to uger ved hjælp af en mini-Wright flowmåler. En histaminudfordringstest blev udført i henhold til Cockcroftet al’s tidal breathing-metode.7 En computertomografisk (CT) scanning af bihulerne blev taget i det koronale plan og læst af en erfaren radiolog (JTL), der var blind for patienternes symptomer. Øre-, næse- og halsundersøgelse (ENT-undersøgelse) blev udført af en overlæge i ENT-kirurgi (CMS), som også var blind for patienternes symptomer, og blev klassificeret på følgende måde: 0, ingen tegn på postnasalt dryp; 1, minimal irritation fra postnasalt dryp; 2, let irritation fra postnasalt dryp; 3, markant irritation fra postnasalt dryp; og 4, markant irritation plus slimhindeansamlinger.
Atopisk status blev baseret på anamnese og måling af total serum-IgE og specifik serum-IgE for fire almindelige inhalationsallergener (husstøvmide, blandede græsser, epitelblanding og katte/hundeskæl) målt ved hjælp af radioallergosorbent test (RAST; Pharmacia Upjohn).
Ambulatorisk pH-overvågning af spiserøret blev udført ved hjælp af en Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, UK). Efter kalibrering blev pH-sonden ført gennem næsen, fremskudt og placeret 5 cm over den øvre grænse af den nedre øsofageale sphincter, som var blevet identificeret ved manometri. Patienten blev derefter instrueret om at trykke på begivenhedsmarkøren ved begyndende hoste og blev vist, hvordan han skulle registrere tidspunktet på et dagbogskort. Den oesofageale pH-værdi blev registreret i mindst 20 timer, og den følgende dag blev oplysningerne på digitrapperens registreringer downloadet til en IBM-kompatibel computer. Analysen blev udført ved hjælp af EsopHgram-programmet (Gastrosoft Inc, USA). En refluksepisode begyndte, når pH faldt under 4, og sluttede, når pH steg over denne værdi. Hoste- og refluksepisoder blev anset for at have en tidsmæssig sammenhæng med hinanden, hvis begivenhederne opstod samtidig eller inden for fem minutter efter hinanden.8
VURDERING AF HUSTESYMBOLENS SÆRLIGHED
Ved den indledende konsultation blev der for hver patient registreret en subjektiv vurdering af hostesymptomernes sværhedsgrad ved hjælp af en visuel analog skala (VAS). Der blev anvendt en 100 mm skala, hvor der i den ene ende var angivet “intet problem overhovedet” og i den anden ende “uudholdelig”. Patienterne blev derefter instrueret om at sætte et lodret mærke på skalaen, der afspejler sværhedsgraden af deres hoste. Afstanden fra enden “ingen problemer overhovedet” blev målt i mm. VAS blev gentaget efter behandlingen. Hosteudfordring med capsaicin blev udført som tidligere beskrevet.6 Forsøgspersonerne inhalerede enkelte indåndinger af fordoblingskoncentrationer af capsaicin, der tilfældigt blev vekslet med indåndinger af saltvand. Antallet af hoste i det minut, der fulgte efter inhalationen, blev talt af observatøren. Den laveste koncentration af capsaicin, der fremkaldte mindst to hoste (C2), blev registreret, og udfordringen blev stoppet, når forsøgspersonen hostede fem (C5) eller flere gange, eller når den højeste koncentration af capsaicin (500 μM) var blevet indtaget. Udfordringen blev gentaget efter behandlingen.
IDENTIFIKATION AF DIAGNOSTISKE UNDERGRUPPER
Diagnoser blev overvejet på grundlag af en konsistent anamnese og/eller undersøgelse, men blev kun accepteret som medvirkende til hoste, når patienten rapporterede tilfredsstillende bedring eller fuldstændig opløsning efter en periode med diagnosespecifik behandling. En tilfredsstillende bedring blev registreret, når patienten rapporterede, at hosten var aftaget i et sådant omfang, at den ikke længere var generende.
COUGH VARIANT ASTHMA (CVA)
En historie med hoste om natten, under eller efter motion, i kold luft eller fremkaldt af aerosoler eller sprays tydede på CVA. Diagnosen CVA blev kun accepteret, når patienterne viste sig at have hyperresponsivitet i luftvejene (PC20 ⩽8 mg/ml histamin)7 og rapporterede hosteopløsning eller tilfredsstillende forbedring efter specifik behandling, som var som følger: inhaleret beclometasondipropionat 1 mg to gange dagligt (via en Volumatic spacer) sammen med inhaleret salbutamol, to puffs efter behov i mindst otte uger. Ved gennemgang fik de patienter, der stadig havde symptomer, et to ugers forløb med orale steroider (40 mg dagligt i syv dage og derefter 30 mg dagligt i syv dage). Inhalationssteroiderne blev derefter genoptaget indtil yderligere kontrol.
POST-NASAL DRIP SYNDROME (PNDS)
Diagnosen post-nasal drip syndrom (PNDS) blev stillet, når patienterne beskrev følelsen af “at have noget, der drypper ned i halsen” og/eller behovet for hyppigt at rømme sig i halsen. Dette blev yderligere opdelt i rhinitis (anamnese med en eller flere af nasal congestion, rhinorrhoea, nysen og kløe9), sinusitis (anamnese med purulent nasal udflåd, hovedpine eller ansigtssmerter) og rhinosinusitis, når anamnesen tydede på begge tilstande.
En positiv ENT-undersøgelse (grad ⩾1) antydede, at PNDS muligvis bidrog til hosten. En koronal CT-scanning af bihulerne, der viste slimhindefortykkelse, luftvæskeniveau eller sinusopacificering, var i overensstemmelse med bihulebetændelse10 . Behandlingen af PNDS blev givet som følger: for rhinitis blev der givet et topisk dekongestant middel (xylometazolinhydrochlorid 0.1%) to dråber pr. næsebor to gange dagligt blev givet i en uge plus intranasalt fluticasonpropionat 100 μg (to sprays) pr. næsebor to gange dagligt i mindst otte uger), og for bihulebetændelse blev der givet oral cefaclor 500 mg to gange dagligt i to uger plus intranasalt fluticasonpropionat 100 μg (to sprays) pr. næsebor to gange dagligt i mindst otte uger. Patienter med anamnese, der tyder på næseallergi, og som var atopiske, blev behandlet med oral terfenadin 120 mg om natten.
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX (GOR)
Hoste i forbindelse med dyspepsi, der forekommer efter måltider, når man bukker sig eller når man ligger på ryggen, var tegn på refluksassocieret hoste. Patienter blev identificeret som havende unormal refluks ved 24 timers øsofageal pH-monitorering, hvis de overskred 95. percentil for procentvis samlet tid med pH <4 på >4,8 %, procentvis oprejst tid med pH <4 på >6,2 % og procentvis liggende tid med pH <4 på >1,2 % for 20 normale frivillige11 . Behandlingen bestod af kostråd (vægttab, fødevarer med lavt fedtindhold/lavt kalorieindhold, undgåelse af sene natlige snacks), posturale råd (undgå at bukke sig ned, hæve hovedet af sengen) og oral omeprazol 20 mg om natten i otte uger. Hvis symptomerne var vedvarende, blev omeprazol øget til 20 mg to gange dagligt indtil revurdering.
MULTIPE CAUSES
En patient blev identificeret som havende flere årsager til hoste, når anamnese og/eller undersøgelse tydede på mere end én årsag, og hoste kun reagerede på kombinationsbehandling.
IDIOPATHISK
Patienter blev identificeret som idiopatiske, hvis hosten var vedvarende på trods af vedvarende behandling (mindst fire måneder) rettet mod den eller de formodede årsager, eller hvis de havde en ubemærket anamnese og normale undersøgelser, og hvis hosten forsvandt spontant eller var vedvarende på trods af empirisk behandling for CVA, PNDS og GOR.
STATISTIK
Komponenterne i den diagnostiske protokol blev beskrevet ved hjælp af sandsynlighedsstatistik i form af positiv prædiktiv værdi.12 Et testresultat blev anset for at være sandt positivt eller falsk positivt på baggrund af resultatet af den specifikke behandling. Sandsynligheden for, at sygdommen var til stede, når testen var positiv, blev defineret som den positive prædiktive værdi. Log C2- og log C5-værdier blev sammenlignet før og efter behandling ved hjælp af Wilcoxon signed rank test.