Extrauterin abdominal pregnancy beyond 20 weeks gestation and with a viable fetus is a rare condition, with an estimated prevalence of one out of 8099 hospital deliveries , and is classified into two types. Primær abdominal graviditet henviser til graviditet, hvor implantation af det befrugtede ovum sker direkte i bughulen. I sådanne tilfælde er æggelederne og æggestokkene intakte. Der blev kun rapporteret 24 tilfælde af primær abdominal graviditet frem til 2007 . I modsætning hertil tegner sekundær abdominal graviditet sig for de fleste tilfælde af fremskreden ekstrauterin graviditet. Den opstår efter en ekstrauterin tubusgraviditet, som brister og bliver reimplanteret i maven . Under disse omstændigheder er der tegn på tubus- eller ovarieskader.
I denne rapport tyder de intermitterende suprapubiske smerter, som vores patient oplevede tidligt i sin graviditet, den frie væske, der blev set ved ultralydsundersøgelse, og de intraoperative fund af en alvorligt forvredet venstre æggeleder og æggestok i høj grad på en tubusgraviditet, der bristede og resulterede i sekundær implantation i det brede ligament. Der var derfor højst sandsynligt tale om et tilfælde af sekundær abdominal graviditet. Diagnosen blev desværre overset under den prænatale behandling, og resultaterne af ultralydsundersøgelsen blev gentagne gange fejlfortolket som en intrauterin graviditet i en bikornet uterus. En nyere rapport om 163 tilfælde af ekstrauterin abdominal graviditet viste, at diagnosen af denne tilstand ofte overses, idet kun ca. 45 % af tilfældene diagnosticeres i den prænatale periode . Det forhold, at vores patients lave hæmoglobin blev forklaret med jernmangel, at hendes suprapubiske smerter blev tilskrevet en urinvejsinfektion, og at den frie væske i hendes mave blev anset for at være ascites, bidrog samlet set til, at man undlod at overveje muligheden for en ekstrauterin graviditet. Hvis dette var blevet opdaget på et tidligere tidspunkt, kunne vores patient være blevet indlagt på hospitalet til nærmere overvågning, og hendes operative fødsel ville være blevet udført i en tidligere gestationsalder.
Det er interessant at bemærke, at patienter med en ekstrauterin abdominal graviditet typisk har vedvarende abdominale og/eller gastrointestinale symptomer under deres graviditet . Vores patient havde imidlertid ingen symptomer under sin graviditet ud over de intermitterende suprapubiske smerter, som hun oplevede i slutningen af sit første trimester.
Extrauterin abdominal graviditet mistænkes typisk, når barnets dele let kan mærkes ved klinisk undersøgelse, eller når barnets ligge er unormal . Hos vores nuværende patient lå barnet altid i sædeposition, og den abdominale undersøgelse blev altid rapporteret som værende ubemærket. Dette kan, i det mindste delvist, tilskrives det faktum, at vores patient blev undersøgt af forskellige læger under sine fødselsundersøgelser, og at den behandlende læge kun gennemgik hendes journaler. Fostervandet omkring barnet kunne også have bidraget til, at det var vanskeligt at mærke barnets dele ved maveundersøgelsen. Ultralydsundersøgelse er dog fortsat den vigtigste metode til diagnosticering af graviditet uden for livmoderen. Den viser normalt ingen livmodervæg, der omgiver fosteret, fosterdele, der er meget tæt på bugvæggen, unormal beliggenhed og/eller ingen fostervand mellem placenta og foster . Interessant nok blev der påvist fostervand ved alle ultralydsundersøgelser hos denne patient, men det var teknisk vanskeligt at vurdere mængden heraf. Indtrykket af, at patienten havde en tohornet livmoder, skyldtes sandsynligvis, at fosteret lå bag livmoderen, og at det tomme livmoderhulrum blev forvekslet med det tomme horn. Magnetresonansbilleder og serum α-fetoprotein er blevet brugt til at diagnosticere abdominal graviditet , men der var ingen begrundelse for at udføre disse undersøgelser hos denne patient, da diagnosen ikke var mistænkt.
Omkring 21 % af de børn, der fødes efter en ekstrauterin abdominal graviditet, har fødselsdefekter, formentlig på grund af kompression af fosteret i fravær af fostervandsbuffer. Typiske misdannelser omfatter lemmedefekter, ansigts- og kranieasymmetri, ledanormaliteter og centralnervøse misdannelser . I dette tilfælde var barnet beskyttet af det omgivende fostervand og fostersækken, hvilket kunne forklare fraværet af misdannelser hos barnet.
Den massive blødning, der opstod, da moderkagen blev fjernet, skyldtes, at moderkagen klæbede fast til det brede ligament, som i modsætning til livmoderen ikke trækker sig sammen. Det er blevet rapporteret, at medmindre placentaen let kan bindes af eller fjernes, kan det være at foretrække at lade den blive siddende og give mulighed for dens naturlige tilbagetrækning . Det er imidlertid blevet forbundet med øget postoperativ morbiditet og mortalitet at lade placentaen blive på stedet og er derfor ikke tilrådeligt. Der har været mange rapporter om fremskreden ekstrauterin graviditet, som er endt med et levedygtigt foster og en rask mor . Da diagnosen ofte overses præoperativt, og da negative foster- og moderskabsmæssige resultater ikke nødvendigvis opstår i forbindelse med fortsættelse af graviditeten, kan man argumentere for, at det måske ikke er berettiget at afbryde en fremskreden ekstrauterin graviditet efter prænatal diagnose. Disse tilfælde bør dog følges nøje op, når diagnosen er stillet, for at forebygge negative udfald.