Osteoarthritis (OA) i knæet er meget almindeligt, med ca. 33%-85% af personer over 55 år med radiografiske tegn på sygdommen. Smerter i knæet af alle årsager er til stede hos 20-30 % af personer på 65 år og derover. Knæsmerter påvirker 250 millioner mennesker på verdensplan, og dette tal forventes at stige, efterhånden som befolkningen bliver ældre og knæsmerter som følge af OA bliver mere almindelige. Risikofaktorer for knæsmerter forårsaget af OA omfatter højt body mass index (BMI), tidligere ledskader, erhvervsmæssige risici, der lægger for stor mekanisk belastning på knæleddet, og strukturel fejlstilling. Kroniske knæsmerter fører til invaliditet, psykisk lidelse og nedsat livskvalitet.
Tegn og symptomer på OA i knæet omfatter smerter, der øges ved aktivitet og forbedres ved hvile, hævelse, varmefornemmelse, stivhed især om morgenen eller efter en periode med inaktivitet, crepitus og nedsat bevægelsesomfang.
På grund af manglen på optimale behandlingsmuligheder er der behov for alternative metoder til at håndtere patienter med knæsmerter, der skyldes OA. En relativt ny mulighed er radiofrekvent (RF) ablation af de genikulære nerver
Behandlingen omfatter konservative muligheder som f.eks. fysioterapi, antiinflammatoriske lægemidler og injektioner med steroider eller hyaluronsyre. En nylig undersøgelse fandt større brusktab og ingen signifikant forskel i knæsmerter med 40 mg intraartikulær triamcinolon sammenlignet med placebo (saltvand) efter to år. Andre undersøgelser af virkningen af hyaluronsyreinjektioner viser forvirrende resultater.
For svære smerter eller for dem, der ikke har reageret på konservativ behandling, er total knæartroplastik (TKA) en mulighed. Proceduren har perioperative og postoperative risici, herunder udvikling af kroniske smerter (ca. 20 %) og begrænset levetid for implantatet. Desuden er det ikke alle patienter, der er berettiget til en TKA sekundært til ung alder, høj BMI eller medicinske komorbiditeter.
Nonsteroide antiinflammatoriske midler kan hjælpe med at håndtere smerterne; de er dog forbundet med betydelige risici, herunder maveblødning og øgede kardiovaskulære hændelser. Duloxetin, som er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration til behandling af muskuloskeletale smerter, kan også anvendes. Brug af opioider kan føre til talrige bivirkninger, herunder afhængighed, tolerance, hyperalgesi, endokrin ubalance og afhængighed.
På grund af manglen på optimale behandlingsmuligheder er der behov for alternative metoder til at håndtere patienter med knæsmerter, der skyldes OA. En relativt ny mulighed er radiofrekvent (RF) ablation af de genikulære nerver. Genicularnerverne udspringer af grene af tibialnerven og den fælles peroneusnerve. Nervus tibialis giver anledning til de superior og inferior mediale geniculærnerver. Den fælles peroneusnerve giver anledning til den superior laterale geniculærnerve og den inferior laterale geniculærnerve; sidstnævnte er dog ikke målrettet ved RF på grund af dens nærhed til den fælles peroneusnerve og risikoen for fodfald. En gren af vastus intermedius kan være et fjerde nervemål, især i forbindelse med subpatellære smerter. (Se figur 1.)
Thermisk eller internt afkølet RF-ablation kan anvendes til at denervere de genikulære nerver. Målet for de superior mediale, superior laterale og inferior mediale geniculære nerver er krydset mellem femoral- eller tibiaskaftet og epicondylus. Målet for grenen fra vastus intermedius er ca. 2 cm over patella i midterlinjen. Hvis der anvendes traditionel RF-ablation, bør der udføres flere læsioner ved hvert mål. (Se figur 2.) Kondylerne skal være korrekt justeret for at kunne måle nåleindføringsdybden nøjagtigt (se figur 3), og nålene skal indføres ca. to tredjedele af afstanden på tværs af femoralskaftet for de superior mediale og superior laterale geniculære nerver og ca. halvvejs på tværs af tibiaskaftet for den inferior mediale geniculære nerve. RF-læsionering bør udføres efter passende sensorisk og motorisk testning.
Randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at det er effektivt at anvende RF-ablation til denervation af nerven genicularis. Choi et al.4 udførte et dobbeltblindet og randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenlignede virkningen af genikulær RF-ablation med en sham-procedure. De fandt et statistisk signifikant fald i de visuelle analoge scorer (VAS) i RF-gruppen sammenlignet med sham-behandlingen. Desuden rapporterede patienterne en betydelig funktionel forbedring og tilfredshed med behandlingen ved tre måneders opfølgning.
Davis et al. sammenlignede effektiviteten og sikkerheden af afkølet RF-ablation med kortikosteroidinjektioner hos patienter med knæ-OA. Alle patienter gennemgik en diagnostisk blokering af de superior mediale, superior laterale og inferior mediale geniculærnerver. Hvis patienterne rapporterede en 50 % reduktion i deres numeriske rating score (NRS), blev de randomiseret til at modtage en enkelt, intraartikulær injektion af et kortikosteroid eller afkølet RF-ablation. Der blev fundet signifikante reduktioner i NRS-scoringer, oxford-knæ-scoringer og global opfattet effekt op til seks måneder i gruppen med afkølet RF-ablation, og der blev ikke rapporteret om nogen bivirkninger ved proceduren. En anden undersøgelse er undervejs, hvor man sammenligner effektiviteten af afkølet RF-ablation med en enkelt intraartikulær injektion af hyaluronsyre.
RF-denervation af geniculærnerverne anses generelt for sikker; potentielle komplikationer omfatter dog blødning, infektion, smerter på indgrebsstedet og hudforbrænding. Ved udførelse af proceduren skal det kontrolleres, at elektrodespidsen er dybt nok i det bløde væv til at forhindre hudbrænding.
Og selv om der er behov for mere forskning, fortjener RF-ablation til lindring af OA-relaterede knæsmerter overvejelse som en mekanisme til at reducere opioidadministration, mindske smerter og forbedre livskvaliteten.
Figur 1: Anteroposterior visuel af knæet
Radiografier i anteroposterior (A) og lateral (B) visning beskriver detaljeret de rustfrie stålkabler, der blev placeret langs fire af de nerveforgreninger, der forsyner knæets forreste kapsel. C er et anteroposterior view, hvor de hvide pile bemærker den gren fra vastus intermedius, der nærmer sig et forløb langs midterlinjen af det forreste lårben.
Drykt med tilladelse fra Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation of te anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figur 2: Mål for traditionel radiofrekvensablation
Slutposition af nålen i anterioposterior og lateral visning af den overlegne mediale og laterale geniculærnerve og den inferior mediale geniculærnerve.
Drykt med tilladelse fra Halyard Health, Inc.
Figur 3: Ukorrekt epicondylusjustering
Lateralt syn, der viser ukorrekt justering af epicondylerne.
Drykt med tilladelse fra Halyard Health, Inc.