Håndtering af hypertriglyceridæmi med kostændringer

i svar: Med hensyn til vores anbefalinger til behandling af hypertriglyceridæmi ved hjælp af statiner, foreslår Dr. Raghavan, at fibrater, niacin eller fiskeolie bør spille en mere fremtrædende rolle. Vi er enige i hans kommentarer om farmakoterapi af patienter med meget høje niveauer af serumtriglycerider (mindst 500 mg pr. dL ), hvilket understøttes i vores artikel. For patienter med lavere grader af triglyceridforhøjelse (mellem 200 og 499 mg pr. dL ) lægger de nuværende behandlingsretningslinjer imidlertid vægt på low-density lipoprotein (LDL)-kolesterol som det vigtigste mål for behandlingen, efterfulgt af non-high-density lipoprotein-kolesterol.1 Den overvældende litteratur om fordelene ved statiner anbefaler det som førstevalg til patienter uden kontraindikationer, som har moderat til høj kardiovaskulær risiko og forhøjede LDL-kolesterolniveauer.

Dr. Raghavan hævder også, at vores algoritme er misvisende. Vi er enige i, at de fleste patienter med svær hypertriglyceridæmi (mindst 1.000 mg pr. dL ) vil kræve medicinering med livsstilsændringer for at reducere risikoen for pancreatitis. Imidlertid anbefaler retningslinjerne fra National Cholesterol Education Program (NCEP), at alle patienter straks begynder på en meget fedtfattig diæt, og at patienternes sygehistorie gennemgås af lægen for tegn på erhvervede eller sekundære årsager til hypertriglyceridæmi.2 Mange lægemidler kan forhøje triglyceridniveauet, og insulin eller orale hypoglykæmiske midler kan kontrollere hypertriglyceridæmi tilstrækkeligt. Selv om disse indgreb ikke nødvendigvis normaliserer triglyceridniveauerne fuldstændigt, kan selv personer med alvorlig hypertriglyceridæmi reducere niveauerne betydeligt til under 500 mg pr. dL med kostinterventioner alene.3 Der er behov for tæt opfølgning, og der bør iværksættes farmakoterapi, hvis kost- og livsstilsforanstaltninger ikke sænker triglyceriderne tilstrækkeligt. Vi er dog enige i, at algoritmen i vores artikel utilsigtet kan nedprioritere betydningen af lægemiddelbehandling, og vi har foretaget ændringer i overensstemmelse hermed (se medfølgende revideret figur 1).

Dr. Virji foreslår, at patienter med hypertriglyceridæmi kan have gavn af en kulhydratkontrolleret diæt. To af de artikler, han citerer, involverer svært overvægtige patienter, der er randomiseret til kulhydratkontrollerede diæter eller mere traditionelt anbefalede fedtfattige diæter.4-5 Patienter, der er randomiseret til den fedtfattige diæt, formåede i gennemsnit ikke at ændre deres diæt væsentligt for at nå det NCEP-anbefalede mål på mindre end 30 procent af de daglige kalorier fra fedt.4-5 En anden artikel sammenlignede patienter i forskellige diætprogrammer, men sammenlignede ikke direkte kulhydratkontrollerede diæter med en fedtfattig diæt.6 Kun et af disse forsøg havde en randomiseret gruppe med hypertriglyceridæmi ved baseline (defineret som større end 200 mg pr. dL).4 Forskning tyder på, at responsen på fedtfattig versus kulhydratkontrolleret kost varierer med graden af hypertriglyceridæmi, således at patienter med lavere grader af triglyceridforhøjelse reagerer mere på en kulhydratkontrolleret kost, mens patienter med mere udprægede triglyceridforhøjelser reagerer mere på en fedtfattig kost.2 En tilgang med lavt kulhydratindhold i behandlingen af hypertriglyceridæmi i visse patientpopulationer er lovende og bør undersøges yderligere. Kostrådgivning bør altid være individuelt tilpasset, og konsultation med en certificeret ernæringsekspert kan forbedre overholdelsen af livslange kostændringer.