En vigtig relevant konsekvens af LC-RP er den signifikant høje forekomst af genindgreb. Ca. 50% af alle re-interventioner udført hos RP-patienter var for LC-management . Den aktuelle undersøgelse er en tværsnitsundersøgelse. Alle patienter gennemgik rehabilitering på et specialiseret hospital, hvilket er en rutinemæssig opfølgning af tyske RP-patienter. Denne patientpopulation repræsenterer samfundet i Bayern, fordi den svarer til en tilfældigt udvalgt gruppe af patienter blandt alle patienter, der har gennemgået radikal prostatektomi i den givne periode (3 år). Desuden repræsenterer de inkluderede patienter små og store klinikker, hvilket er et yderligere aspekt af en samfundsrepræsentativ undersøgelse.
Ved bevidsthed om, at en algoritme for LC-behandling ikke er beskrevet i litteraturen, havde vi anvendt vores nævnte retrospektive data som grundlæggende ressource. Behandlingsbeslutninger og procedurer blev hentet fra mange urologer og klinikere med forskellige uddannelseskoncepter. Dette blev brugt til at udvikle en algoritme for LC-behandling (figur 4).
Terapeutisk algoritme for pelvine lymfoceller efter radikal prostatektomi.
Klinisk relevante LC-karakterer var volumen, tidspunkt for forekomst, progression og tilstedeværelse af komplikationer. Interessant nok var der en stigning i LC-størrelsen i løbet af de første postoperative 2 uger, som blev konstant indtil 50. dag hos 7 %, faldt hos 76 % og fortsatte med at stige hos 17 %. I overensstemmelse hermed foreslår vi, at det tidligste tidspunkt for at planlægge et elektivt indgreb i ukomplicerede tilfælde kunne være en måned postoperativt.
Symptomatiske lymfoceller blev opdelt afhængigt af deres volumen i 2 grupper (cut off 100 ml). Dette synes logisk afhængigt af vores observation, at der var en stigning i komplikationsraten i LC-størrelser ≥100 ml (27% mod 17% for mindre volumener) samt den øgede rate af interventioner i denne gruppe (45% mod 26%). Dette blev også statistisk bevist (figur 1).
Konservativ behandling var reglen for begge asymptomatiske grupper (87 %). Den var indiceret for de fleste i 1. gruppe, mens den kun blev anvendt for langsomt progredierende LC’er eller LC’er, der ligger væk fra iliakalkar og blære (dybt eller anterovesikalt) i 2. gruppe. Dette bekræfter de offentliggjorte data, at kun en lille del af LC-patienterne kræver intervention. Subkliniske-LC’er (asymptomatiske) forekommer med en langt større hyppighed, men bliver sjældent symptomatiske, der kræver behandling. De forsvinder snarere spontant. Selv om resultaterne af konservativ behandling er tilfredsstillende, bør den kliniske mistanke forblive høj for at opdage og behandle symptomatiske LC’er korrekt, når de opstår.
I den anden gruppe var der en høj hyppighed af punktering (41 %) og drænage (5 %). Der var også en højere komplikationsrate (27 %). I betragtning af denne høje interventions-/komplikationsrate synes det klogt at punktere disse LC’er som standardbehandling (bortset fra de ovennævnte undtagelser). Desuden er der i litteraturen ikke nævnt nogen åbenlyse indikationer for enkeltstående eller tilbagevendende perkutan aspiration af LC-væske eller perkutan drænage . Hvorimod indikationer fra den aktuelle undersøgelse var store LC’er (2. gruppe), hurtigt ophobende LC’er, symptomatiske LC’er under konservativ behandling eller forekomst af komplikationer.
Punkteringsfejl blev defineret som lækage ≥100 ml/dag i 5 på hinanden følgende dage. Denne definition synes logisk og klinisk anvendelig, især når der planlægges scleroterapi. Indtil videre er der ikke nævnt nogen generaliseret definition for dette i litteraturen. Varga et al betragtede lymfe ≥100 ml/dag i en uge som en indikation for laparoskopisk LC-marsupialisering. Der er ingen kendte grænser for interval før operation, men i vores egen erfaring var der kun sparsom forbedring efter 3 uger i resistente tilfælde. Så vi anbefaler udslæt intervention, hvis punktering og/eller scleroterapi mislykkes.
For LC-punktering fiasko, efter den tidligere definition, var der to 2. linje terapier enten scleroterapi med mange materialer sammenlignelige med litteraturen eller kirurgisk intervention . Selv om scleroterapi havde en lav succesrate , anbefaler nogle urologer fortsat flere sessioner for at forbedre resultaterne. Et 2. forsøg scleroterapi er fortsat kontroversielt uden tydelige indikationer hverken i vores undersøgelse eller i litteraturen. Dette synes dog kun at være logisk, når lækagen er aftagende eller dramatisk aftaget som reaktion på det 1. møde . I mellemtiden mener vi, at et forsøg med scleroterapi ikke er et valg for højrisikopatienter (f.eks. tidligere historie med dyb venetrombose (DVT), lungeemboli eller sepsis). Hos disse patienter bør kirurgisk indgreb være reglen for at undgå yderligere risici.
LC-udvikling kan have sundhedsrelevante følgevirkninger som sekundær infektion, tromboemboliske hændelser som følge af kompression af bækkenkar, DVT og/eller lungeemboli . Symptomatiske og komplicerede LC’er blev inkluderet i en (3.) gruppe, da de i 82 % af tilfældene havde behov for den samme behandling, som var kirurgisk indgreb. Konservativ behandling blev kun overvejet hos 26 % af disse patienter, hovedsagelig i forbindelse med smertefulde LC’er uden risiko for kompression. Der blev først foretaget en punktering hos 3 patienter for at dekomprimere karrene eller for at dræne en formodet infektion. Disse blev enten profylaktisk eller terapeutisk marsupialiseret bagefter. Denne høje interventionsrate i 3. gruppe (82 %) tyder på, at kirurgisk indgreb kunne udgøre standardtilgangen for at undgå flere komplikationer eller forhindre deres forekomst.
Som anført i litteraturen giver kirurgisk drænage 50-70 % succes, og > 90 % succes blev rapporteret efter peritoneal marsupialisering . Ulemperne ved åben teknik var bl.a. kravet om generel anæstesi, længere indlæggelse og kirurgisk traume. På det seneste er laparoskopisk peritoneal drænage kommet i fokus . På grund af dens effektivitet og lave morbiditet anses laparoskopisk marsupialization for at være førstevalg til behandling af bækken-LC’er, når kirurgi er indiceret, med en succesrate, der er dobbelt så høj som den åbne metode. Åben kirurgi er fortsat indiceret i små, dybe eller ekstremt laterale symptomatiske-LC’er, som er vanskelige at skelne fra iliakalkar eller patienter med omfattende adhæsioner/tarminterposition.
Sidst bør man være omhyggelig med at behandle LC-komplikationer i første omgang, f.eks. punktion for infektion (eller abscesdannelse), heparenisering og udelukkelse af ustabile tromber for DVT og trombolysebehandling for lungeemboli. Langvarig behandling eller genindsamling af LC kan have farlige konsekvenser for disse patienter. Som nævnt er disse patienter (3. gruppe) kandidater til kirurgisk indgreb enten som en elektiv eller profylaktisk manøvre.
En begrænsning ved den nuværende undersøgelse er dens retrospektive karakter, men enhver prospektiv undersøgelse vil dog have etiske problemer. Vores hensigt var at udvikle et koncept for fremtidig prospektiv evaluering, hvilket vi er i gang med i øjeblikket. Mange centre og kirurger med forskellig ekspertise var involveret, hvilket kan forvrænge konceptet. Nogle beslutninger var kun en enkelt kirurgs tendens. Men på den anden side har dette udvidet konceptet til at være et fællesskabsbaseret koncept. Antallet af patienter var ikke alt for stort, men ud fra vores synspunkt var det nok til at udvikle en foreløbig algoritme. Endelig ville det være en stor hjælp, hvis vi havde en længere opfølgning, der kunne afsløre flere detaljer om vores egne succesrater for de anvendte behandlinger. I dette spørgsmål havde vi brugt den tilgængelige litteratur. Vi håber at kunne rapportere om den prospektive evaluering af denne algoritme i en større patientkohorte i god tid.