Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
For 25.500 år siden forlod den unge Gautama Buddha sit fyrstelige hjem ved foden af Himalaya-bjergene i en tilstand af uro og smerte. Hvad var han så fortvivlet over? Vi lærer af hans biografi, at han især blev bevæget af at se straffen for dårligt helbred – af synet af dødelighed (et dødt lig, der bliver ført til kremering), morbiditet (en person, der er hårdt ramt af sygdom) og invaliditet (en person, der er reduceret og hærget af uhjulpet alderdom). Sundhed har været et af menneskers primære anliggende gennem hele historien. Det bør derfor ikke komme som nogen overraskelse, at sundhedspleje for alle – “universel sundhedspleje” (UHC) – har været et meget tiltrækkende socialt mål i de fleste lande i verden, selv i de lande, der ikke er nået særlig langt med at tilbyde den.
Den sædvanlige grund, der gives til ikke at forsøge at tilbyde universel sundhedspleje i et land, er fattigdom. USA, som helt sikkert har råd til at levere sundhedsydelser på et ret højt niveau til alle amerikanere, er en undtagelse med hensyn til populariteten af det synspunkt, at enhver form for offentlig etablering af universelle sundhedsydelser på en eller anden måde må indebære uacceptable indgreb i privatlivet. Der er en betydelig politisk kompleksitet i modstanden mod UHC i USA, som ofte ledes af medicinalindustrien og næres af ideologer, der ønsker, at “regeringen skal holde sig ude af vores liv”, og også i den systematiske opdyrkning af en dyb mistro til enhver form for national sundhedstjeneste, som det er standard i Europa (“socialiseret medicin” er nu et udtryk for rædsel i USA).USA)
Et af de mærkelige forhold i den moderne verden er vores forbløffende manglende evne til at gøre tilstrækkelig brug af de politiske erfaringer, der kan drages af den mangfoldighed af erfaringer, som den heterogene verden allerede giver os. Der er mange beviser for de store bidrag, som UHC kan yde til at forbedre menneskers liv og også (og det er meget vigtigt) til at øge de økonomiske og sociale muligheder – herunder at fremme muligheden for vedvarende økonomisk vækst (som det er blevet klart demonstreret i de sydøstasiatiske landes erfaringer, f.eks. i Japan, Sydkorea, Taiwan, Singapore og senest i Kina).
Dertil kommer, at en række fattige lande gennem deres banebrydende offentlige politikker har vist, at grundlæggende sundhedspleje for alle kan leveres på et bemærkelsesværdigt godt niveau til meget lave omkostninger, hvis samfundet, herunder den politiske og intellektuelle ledelse, kan tage sig sammen. Der er mange eksempler på sådanne succeser i hele verden. Ingen af disse individuelle eksempler er fejlfri, og hvert enkelt land kan lære af andres erfaringer. Ikke desto mindre giver de erfaringer, der kan drages af disse banebrydende tiltag, et solidt grundlag for den formodning, at universel sundhedspleje generelt er et opnåeligt mål, selv i de fattigste lande. En usikker herlighed: India and its Contradictions, min bog, som jeg har skrevet sammen med Jean Drèze, diskuterer, hvordan landets overvejende rodede sundhedssystem kan forbedres betydeligt ved at tage ved lære af højt præsterende nationer i udlandet og også af de kontrastfyldte resultater i forskellige stater i Indien, der har ført forskellige sundhedspolitikker.
I løbet af de sidste tre årtier har forskellige undersøgelser undersøgt erfaringerne fra lande, hvor effektive sundhedsydelser leveres til en lav pris til størstedelen af befolkningen. De steder, der først fik detaljeret opmærksomhed, var bl.a. Kina, Sri Lanka, Costa Rica, Cuba og den indiske delstat Kerala. Siden da er der kommet flere og flere eksempler på vellykkede UHC- eller noget, der ligger tæt på – og de er blevet kritisk undersøgt af sundhedseksperter og empiriske økonomer. Gode resultater med universel sundhedspleje uden at økonomien går fallit – faktisk tværtimod – kan ses i erfaringerne fra mange andre lande. Dette omfatter de bemærkelsesværdige resultater i Thailand, som i de sidste halvandet årti har haft et stærkt politisk engagement i at levere billige, pålidelige sundhedsydelser til alle.
Thailands erfaringer med universel sundhedspleje er eksemplariske, både med hensyn til at fremme sundhedsresultater over hele linjen og med hensyn til at mindske ulighederne mellem klasser og regioner. Før indførelsen af UHC i 2001 var der en rimelig god forsikringsdækning for omkring en fjerdedel af befolkningen. Denne privilegerede gruppe omfattede velplacerede offentligt ansatte, som var kvalificeret til en sygesikringsordning for tjenestemænd, og ansatte i den privatejede organiserede sektor, som havde en obligatorisk socialsikringsordning fra 1990 og fremefter og modtog et vist statstilskud. I 1990’erne blev der indført yderligere ordninger for statstilskud, men de viste sig at være sørgeligt utilstrækkelige. Størstedelen af befolkningen måtte fortsat i vid udstrækning være afhængig af at betale selv for lægehjælp. I 2001 indførte regeringen imidlertid et “30 baht universelt dækningsprogram”, der for første gang dækkede hele befolkningen med en garanti for, at en patient ikke skulle betale mere end 30 baht (ca. 60 pence) pr. besøg for lægehjælp (der er fritagelse for alle gebyrer for de fattigere dele – ca. en fjerdedel af befolkningen).
Resultatet af den universelle sundhedsdækning i Thailand har været et betydeligt fald i dødeligheden (især dødeligheden blandt spædbørn og børn, hvor dødeligheden blandt spædbørn er så lav som 11 pr. 1.000) og en bemærkelsesværdig stigning i den forventede levealder, som nu er mere end 74 år ved fødslen – en stor bedrift for et fattigt land. Der er også sket en forbløffende fjernelse af de historiske forskelle i spædbørnsdødelighed mellem de fattigere og rigere regioner i Thailand; så meget, at Thailands lave spædbørnsdødelighed nu deles af de fattigere og rigere dele af landet.
Der er også vigtige erfaringer at drage af det, der er opnået i Rwanda, hvor sundhedsforbedringer som følge af universel dækning har været forbløffende hurtige. Landet, der blev ødelagt af folkemordet i 1994, har genopbygget sig selv og etableret et inklusivt sundhedssystem for alle med lighedsorienterede nationale politikker, der fokuserer på social samhørighed og udvikling med mennesket i centrum. Den for tidlige dødelighed er faldet kraftigt, og den forventede levetid er faktisk fordoblet siden midten af 1990’erne. Efter pilotforsøg i tre distrikter med fællesskabsbaseret sundhedsforsikring og resultatbaserede finansieringssystemer blev sundhedsdækningen udvidet til at omfatte hele landet i 2004 og 2005. Som den rwandiske sundhedsminister Agnes Binagwaho, den amerikanske medicinske antropolog Paul Farmer og deres medforfattere diskuterer i Rwanda 20 Years on: Investing in Life, en artikel, der blev offentliggjort i Lancet i juli 2014: “
Erfaringerne fra mange andre lande giver også gode erfaringer, fra Brasilien og Mexico (som for nylig har gennemført UHC med rimelig succes) til Bangladesh og de indiske delstater Himachal Pradesh og Tamil Nadu (med fremskridt i retning af universel dækning, som allerede er opnået i Kerala). Bangladesh’s hurtige fremskridt viser tydeligt, hvor effektivt det er at give kvinderne en betydelig rolle i forbindelse med levering af sundhedsydelser og uddannelse, kombineret med den rolle, som kvindelige ansatte spiller i forbindelse med udbredelsen af viden om effektiv familieplanlægning (Bangladesh’s fertilitetsrate er faldet kraftigt fra at ligge et godt stykke over fem børn pr. par til 2,2 og er nu ganske tæt på erstatningsniveauet på 2,1). For at adskille en anden empirisk observeret indflydelse viser Tamil Nadu, at det kan betale sig at have effektivt drevne offentlige tjenester for alle, selv når de tjenester, der tilbydes, kan være relativt beskedne. Befolkningen i Tamil Nadu har f.eks. i høj grad nydt godt af den glimrende dagsmadservice i skolerne og af det omfattende system for ernæring og sundhedspleje af førskolebørn.
Budskabet om, at der kan høstes markante gevinster ved seriøse forsøg på at indføre – eller endda bevæge sig i retning af – universel sundhedspleje, er svært at overse. De kritiske ingredienser for succes, der er fremkommet i disse undersøgelser, synes at omfatte en fast politisk forpligtelse til at yde universel sundhedspleje, at drive en funktionsdygtig grundlæggende sundhedspleje og forebyggende tjenester, der dækker så stor en del af befolkningen som muligt, at lægge stor vægt på god administration inden for sundhedspleje og tilknyttede offentlige tjenester og at sørge for effektiv skoleuddannelse for alle. Måske vigtigst af alt betyder det, at kvinderne skal inddrages i sundhedspleje og uddannelse i langt højere grad end normalt i udviklingslandene.
Det kan imidlertid spørges: Hvordan kan man få råd til universel sundhedspleje i fattige lande? Ja, hvordan er der blevet råd til UHC i de lande eller stater, der er løbet imod den udbredte og fasttømrede tro på, at et fattigt land først skal blive rigere, før det er i stand til at dække udgifterne til sundhedsydelser for alle? Det påståede fornuftige argument om, at hvis et land er fattigt, kan det ikke tilbyde UHC, er imidlertid baseret på et groft og fejlagtigt økonomisk ræsonnement.
Den første – og måske vigtigste – faktor, som modstanderne overser, er den kendsgerning, at sundhedspleje på et grundlæggende niveau er en meget arbejdskraftintensiv aktivitet, og i et fattigt land er lønningerne lave. Et fattigt land har måske færre penge at bruge på sundhedspleje, men det skal også bruge mindre for at levere de samme arbejdskraftintensive tjenester (langt mindre end hvad en rigere økonomi med højere lønninger ville være nødt til at betale). Det er en grov forglemmelse ikke at tage hensyn til konsekvenserne af store lønforskelle, hvilket forvrænger diskussionen om, hvorvidt der er råd til arbejdskraftintensive aktiviteter som f.eks. sundhedspleje og uddannelse i lavtlønsøkonomier.
For det andet kan det meget vel afhænge af landets økonomiske midler, hvor meget sundhedspleje der kan ydes til alle, men det, der er overkommeligt inden for et lands midler, kan stadig ydes mere effektivt og mere retfærdigt gennem universel dækning. I betragtning af den meget ulige indkomstfordeling i mange økonomier kan der være alvorlig ineffektivitet og uretfærdighed i at overlade fordelingen af sundhedsydelser udelukkende til folks respektive muligheder for at købe medicinske ydelser. UHC kan ikke blot medføre større lighed, men også langt større generelle sundhedsmæssige resultater for nationen, da afhjælpning af mange af de mest lethelbredelige sygdomme og forebyggelse af lidelser, der let kan undgås, ikke er omfattet af systemet, hvor de fattige ikke har råd til at betale selv de mest elementære sundhedsydelser og lægehjælp.
Det er også værd at bemærke her, som de europæiske eksempler illustrerer rigeligt, at det er foreneligt med at tilbyde UHC at tillade køb af ekstra ydelser til de særligt velhavende (eller dem med en ekstra sygeforsikring), og kravene til UHC skal skelnes fra den etik, der går ud på at tilstræbe fuldstændig lighed. Dette er ikke for at benægte, at det er en vigtig værdi at afhjælpe ulighed så meget som muligt – et emne, som jeg har skrevet om gennem mange årtier. En reduktion af den økonomiske og sociale ulighed har også en instrumentel betydning for et godt helbred. Det er der et endeligt bevis på i Michael Marmot, Richard Wilkinsons og andres arbejde om “sociale sundhedsdeterminanter”, som viser, at store uligheder skader sundheden for de dårligst stillede grupper i samfundet, både ved at underminere deres livsstil og ved at gøre dem tilbøjelige til at udvise skadelige adfærdsmønstre, f.eks. rygning og overdreven alkoholforbrug. Ikke desto mindre skal der skelnes mellem den etiske værdi af universel sundhedsdækning og værdien af at fjerne uligheder generelt, hvilket ville kræve langt mere radikale økonomiske og sociale ændringer, end UHC kræver. Sundhedspleje for alle kan gennemføres forholdsvis let, og det ville være en skam at udskyde gennemførelsen heraf, indtil det kan kombineres med det mere komplekse og vanskelige mål om at fjerne al ulighed.
For det tredje er mange medicinske og sundhedsmæssige ydelser fælles, snarere end at de udelukkende anvendes af hvert enkelt individ separat. F.eks. når en epidemiologisk intervention ud til mange mennesker, der bor i det samme kvarter, i stedet for kun at nå én person ad gangen. Sundhedsvæsenet har således stærke komponenter af det, der i økonomien kaldes et “kollektivt gode”, som typisk fordeles meget ineffektivt af det rene markedssystem, hvilket er blevet udførligt diskuteret af økonomer som Paul Samuelson. Det kan undertiden være billigere at dække flere mennesker i fællesskab end at dække et mindre antal mennesker individuelt.
For det fjerde er mange sygdomme smitsomme. Universel dækning forhindrer deres spredning og reducerer omkostningerne gennem bedre epidemiologisk pleje. Dette punkt, som det gælder for de enkelte regioner, har været anerkendt i meget lang tid. Man har faktisk sejret over epidemier ved ikke at lade nogen være ubehandlet i de regioner, hvor man bekæmper smittespredning. Sygdomsoverførslen fra region til region – og naturligvis fra land til land – har i de seneste år gjort dette argument endnu stærkere.
I øjeblikket skaber ebolapandemien alarm selv i dele af verden langt væk fra dens oprindelsessted i Vestafrika. USA har f.eks. taget mange dyre skridt for at forhindre spredning af ebola inden for landets egne grænser. Hvis der havde været effektive universelle sundhedsydelser i de lande, hvor sygdommen stammer fra, kunne dette problem have været mindsket eller endda elimineret. Ud over de lokale fordele ved at have UHC i et land er der derfor også globale fordele. Beregningen af de endelige økonomiske omkostninger og fordele ved sundhedspleje kan være en langt mere kompleks proces, end universalitetsfornægterne vil have os til at tro.
I mangel af et rimeligt velorganiseret system af offentlige sundhedsydelser for alle er mange mennesker ramt af overpris og ineffektive private sundhedsydelser. Som det er blevet analyseret af mange økonomer, især Kenneth Arrow, kan der ikke være en velinformeret konkurrencemæssig markedsligevægt inden for lægehjælp på grund af det, økonomerne kalder “asymmetrisk information”. Patienterne ved typisk ikke, hvilken behandling de har brug for for deres lidelser, eller hvilken medicin der vil virke, eller endog hvad lægen præcist giver dem som et middel. I modsætning til markedet for mange varer, f.eks. skjorter eller paraplyer, ved køberen af medicinsk behandling langt mindre end sælgeren – lægen – og dette forringer markedskonkurrencens effektivitet. Dette gælder også for markedet for sygeforsikringer, da forsikringsselskaberne ikke kan få fuldt kendskab til patienternes helbredstilstand. Dette gør markederne for private sygeforsikringer uundgåeligt ineffektive, selv i forhold til den snævre logik for markedsallokering. Dertil kommer det langt større problem, at de private forsikringsselskaber, hvis de ikke begrænses af regler, har en stærk økonomisk interesse i at udelukke patienter, som anses for at være “højrisikopatienter”. Så på den ene eller anden måde må regeringen spille en aktiv rolle for at få UHC til at fungere.
Problemet med asymmetrisk information gælder også for selve leveringen af medicinske ydelser. Det gør muligheden for udnyttelse af de relativt uvidende til et sandsynligt resultat, selv når der er rigelig konkurrence på markedet. Og når der er mangel på medicinsk personale, så der heller ikke er megen konkurrence, kan det gøre situationen for køberen af medicinsk behandling endnu værre. Når sundhedspersonalet desuden ikke selv er uddannet (som det ofte er tilfældet i mange lande med mangelfulde sundhedssystemer), bliver situationen endnu værre. I mangel af et velorganiseret offentligt sundhedssystem, der dækker alle, forbliver mange patienter, der ikke har noget alternativ, sårbare over for udnyttelse af skruppelløse personer, der kombinerer snyderi og kvaksalveri
Mens sådanne beklagelige forhold ses i en række lande, er der andre lande (eller stater i lande), der, som det allerede er blevet diskuteret, viser, at det kan betale sig at have et velfungerende offentligt sundhedssystem – med bedre sundhedsresultater og også en større udvikling af menneskelige evner. I nogle lande – f.eks. i Indien – ser vi begge systemer fungere side om side i forskellige stater i landet. En stat som Kerala leverer ret pålidelige grundlæggende sundhedsydelser til alle gennem offentlige tjenester – Kerala var for flere årtier siden banebrydende for UHC i Indien gennem omfattende offentlige sundhedsydelser. Efterhånden som befolkningen i Kerala er blevet rigere – til dels som følge af den universelle sundhedspleje og den næsten universelle læse- og skrivefærdighed – vælger mange mennesker nu at betale mere og få yderligere privat sundhedspleje. Men da disse private tjenester skal konkurrere med det, som staten tilbyder, og skal gøre det endnu bedre for at retfærdiggøre deres priser i en region med udbredt medicinsk viden og medicinske muligheder, er kvaliteten af de private medicinske tjenester ofte også bedre end der, hvor der ikke er nogen konkurrence fra offentlige tjenester og et lavt niveau af offentlig uddannelse. I stater som Madhya Pradesh eller Uttar Pradesh findes der derimod masser af eksempler på udnyttelse og ineffektiv sundhedspleje for størstedelen af befolkningen. Det er ikke overraskende, at folk, der bor i Kerala, lever meget længere og har en meget lavere forekomst af sygdomme, der kan forebygges, end folk fra stater som Madhya Pradesh eller Uttar Pradesh.
Et system med universel sundhedspleje har også den fordel, at det kan fokusere på den livsvigtige nødvendige – men ofte ignorerede – primære medicinske behandling og på relativt billig ambulant behandling, når en sygdom får tidlig opmærksomhed. I mangel af systematisk pleje for alle får sygdomme ofte lov til at udvikle sig, hvilket gør det meget dyrere at behandle dem, hvilket ofte indebærer indlæggelse på hospitaler, f.eks. kirurgi. Thailands erfaringer viser tydeligt, hvordan behovet for dyrere procedurer kan falde markant med en mere omfattende dækning af forebyggende pleje og tidlig indgriben. Et godt sundhedsvæsen kræver systematisk og omfattende opmærksomhed, og i mangel af et sundhedsvæsen til overkommelige priser for alle bliver sygdomme meget sværere og meget dyrere at behandle. Hvis fremme af lighed er en af fordelene ved et velorganiseret universelt sundhedsvæsen, er en forbedring af effektiviteten i den medicinske behandling helt sikkert en anden.
Sagen med UHC undervurderes ofte på grund af en utilstrækkelig vurdering af, hvad et velorganiseret sundhedsvæsen til en overkommelig pris for alle kan gøre for at berige og forbedre menneskers liv. Det er én ting at acceptere, at verden måske ikke har ressourcerne og fingerfærdigheden til på nuværende tidspunkt at yde den bedste lægehjælp til alle, men det er ikke en grund til at afskaffe vores søgen efter måder at gå i retning af netop dette, og det er heller ikke en grund til at nægte at yde det, der let kan ydes lige nu til alle. I denne sammenhæng er det også nødvendigt at huske på en vigtig påmindelse i Paul Farmers bog Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor: “Claims that we live in an era of limited resources fail to mention that these resources happen to be less limited now than ever before in human history.”
Dertil kommer, at vi skal være opmærksomme på sundhedsvæsenets dobbelte rolle med hensyn til direkte at gøre vores liv bedre – at reducere vores forarmelse på måder, der har betydning for alle mennesker – samt at bidrage til at fjerne fattigdom, vurderet selv i rent økonomiske termer. Reduktion af økonomisk fattigdom sker til dels som følge af den større produktivitet hos en sund og veluddannet befolkning, hvilket fører til højere lønninger og større belønninger for mere effektivt arbejde, men også fordi UHC gør det mindre sandsynligt, at sårbare, uforsikrede mennesker vil blive gjort fattige på grund af lægeudgifter, der ligger langt over deres formåen. Også her viser Thailands erfaringer, hvordan fattigdom forårsaget af lægeudgifter hurtigt kan falde, når UHC er etableret.
Den gensidige støtte, som sundhedsvæsenet og den økonomiske udvikling kan yde, er blevet meget udførligt belyst af resultaterne af UHC-orienterede politikker i Sydøstasien, fra Japan til Singapore. Den komplementære karakter af sundhedsfremskridt og økonomisk fremgang illustreres også i de sammenlignende erfaringer fra forskellige stater i Indien. Jeg kan huske, at jeg blev formanet for 40 år siden, da jeg talte til støtte for Keralas bestræbelser på at få statsstøttet sundhedspleje for alle. Jeg fik den faste besked, at denne strategi umuligt kunne fungere, da Kerala dengang var en af de fattigste stater i Indien. Tesen om uoverkommelighed var imidlertid forkert argumenteret af grunde, der allerede er blevet diskuteret. På trods af fattigdommen lykkedes det Kerala at gennemføre et effektivt UHC-program, som i høj grad bidrog til, at landet med en vis margin har den længste forventede levetid i Indien og de laveste satser for spædbørns- og børnedødelighed, blandt andre sundhedsmæssige resultater. Men ud over disse såkaldte “sociale resultater” kunne man selv i de tidlige dage – på trods af hån fra modstanderne af UHC – hævde, at Kerala ved hjælp af en mere veluddannet og sundere arbejdsstyrke også ville kunne vokse hurtigere rent økonomisk. Der er trods alt ingen påvirkninger, der er så stærke til at øge arbejdskraftens produktivitet som sundhed, uddannelse og uddannelse af færdigheder – en grundlæggende forbindelse, som Adam Smith var meget opmærksom på.
Dette er faktisk sket. Faktisk har den tidligere fattige delstat Kerala med universel sundhedspleje og universel skolegang nu den højeste indkomst pr. indbygger blandt alle delstater i Indien. Tamil Nadu og Himachal Pradesh, som begge har gjort betydelige fremskridt i retning af uddannelse og grundlæggende sundhedspleje for alle, har begge gjort beundringsværdige fremskridt og hører nu solidt til blandt de rigere indiske stater.
Der er således masser af beviser for, at den universelle sundhedspleje ikke blot forbedrer folks sundhed i høj grad, men at belønningen også rækker langt ud over sundhed. Der er faktisk en stærk sammenhæng mellem sundhed og økonomiske resultater, og vi har al mulig grund til at basere den offentlige politik på en ordentlig forståelse af arten og rækkevidden af det, der helt klart er en positiv indbyrdes afhængighed. Alt dette er ikke mystisk i betragtning af den centrale betydning, som sundhed har for et bedre liv og for en forbedring af menneskets evner.