Trichotillomani (TTM) er foruroligende for pædiatriske patienter, der trækker sig i håret, og for deres forældre, der føler sig hjælpeløse til at stoppe den destruktive adfærd. Hårtrækning med psykiatrisk komorbiditet kræver en omfattende vurdering og behandling, men vi har fundet ud af, at kognitiv adfærdsterapi (CBT) alene kan hjælpe børn og unge med ukompliceret TTM.
Denne artikel beskriver en typisk patient med mild til moderat TTM hos unge og den tretrins CBT-tilgang – bevidsthedstræning, stimuluskontrol og vaneomvendelse – som vi finder effektiv til at reducere pædiatrisk hårtrækning.
Jane på 12 år blev henvist til vores klinik af sin primære læge, efter at et 8 ugers forsøg med fluoxetin, 80 mg/d, ikke kunne stoppe hendes hårtrækning. Jane, som er højrehåndet, har trukket sig i håret i 2 år, mest i højre forreste hovedbund. Hendes skam over hårtab gør hende utilbøjelig til at deltage i sociale aktiviteter. En hudlæge fandt ingen medicinsk årsag til hendes adfærd, såsom alopeci eller folliculitis.
Janes forældre siger, at hun ikke har nogen fortid med en større humørforstyrrelse eller angst. Hendes hårtrækning forårsager betydelig “spænding og stress” for alle familiemedlemmer.
HVORFOR TRÆKKER PATIENTER HÅR?
Kognitiv adfærdsteori antyder, at kronisk TTM opstår som en normal reaktion på stress, der ofte undslipper personlig og social bevidsthed, men som gradvist øges i hyppighed og sværhedsgrad (boks).1-8 Således bliver hårtrækning associeret med indre og ydre signaler gennem konditionering og opretholdes primært ved positiv forstærkning. Trang til at trække hår, der forstærkes ved at trække, intensiverer behovet for at trække, hvilket viderefører den adfærdsmæssige cyklus.
En genetisk forbindelse? Familierelateret forskning har forbundet TTM med en øget forekomst af obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) eller andre overdrevne vaner – såsom neglebidning eller hudplukning – blandt førstegradsslægtninge.6,9,10 Neuroimaging af personer med TTM har vist hyperaktivitet i venstre lillehjernen og højre øverste parietallap11 samt mulige strukturelle abnormiteter i venstre putamen12 , venstre inferior frontal gyrus og højre cluneal cortex.13
Disse fund tyder dog ikke nødvendigvis på allerede eksisterende hjernepatologi. Måske fører TTM til ændringer i hjernens struktur eller funktion, eller både TTM og hjerneabnormaliteterne kan være forårsaget af en anden endnu ukendt variabel.
Mindsket smertefølsomhed. Patienter med TTM rapporterer ofte, at det ikke er smertefuldt at trække i håret,2 selv om vi formoder, at personer uden TTM ville være uenige og ikke ville have nogen glæde af det. Ændringer i smertefølsomhed kan påvirke den forstærkende kvalitet af trækningsadfærd. En mulig mekanisme for sådanne ændringer er opregulering af det endogene opioidsystem; nogle spændende beviser tyder på, at opioidreceptorantagonister som naltrexon kan reducere trækningen.14
Box
Trichotillomani (TTM) er en impulskontrolforstyrrelse, der er karakteriseret ved gentagen hårtrækning,1 som typisk opstår i ungdomsårene. I en stor klinisk prøve af voksne hårtrækkere var gennemsnitsalderen for udbruddet 13 år.2 Meget tidligt udbrud (før 5 års alderen) kan være en mere godartet form for TTM, der har tendens til at aftage spontant og kræver lidt eller ingen terapeutisk indgriben.3
Trods fraværet af kropshår hos præpubertære børn er deres trækkemønstre i overensstemmelse med voksnes. Hovedbunden er det mest almindelige sted, hvor der trækkes, efterfulgt af øjenvipper og øjenbryn.4
Psykiatrisk comorbiditet. I to undersøgelser, der evaluerede psykiatrisk comorbiditet i pædiatriske kliniske prøver, havde 60-70 % af børn og teenagere med TTM mindst én comorbid akse I-forstyrrelse.5,6 Forstyrrende adfærdsforstyrrelser var mest almindelige i den ene undersøgelse,6 mens overanxious disorder var mest almindelig i den anden.5 I en stor klinisk prøve af voksne med TTM opfyldte 51 % kriterierne for comorbid depression.2
Førlig identifikation og behandling af TTM anbefales på grund af forstyrrelsens belastende karakter og sociale stigmatisering. Tidlige interventioner kan også bidrage til at forebygge senere psykiatrisk komorbiditet og funktionel svækkelse hos voksne, selv om der ikke er foretaget undersøgelser, der kan påvise denne fordel.7,8
Smertetolerance på det foretrukne træksted er imidlertid ikke blevet undersøgt. For patienter, der føler smerte ved at trække i håret, kan smerten i sig selv forstærke adfærden ved at distrahere personen fra negative følelsesmæssige eller fysiologiske tilstande.15
CASE CONTINUED: TÆNK PÅ VEJENE
Jane og hendes forældre er enige om, at hun trækker sig i håret 5 til 8 gange dagligt, et hårstrå ad gangen, med sin højre pegefinger og tommelfinger, mens hun laver lektier eller ser fjernsyn. Den udløsende faktor, siger hun, er “en kløe” i hovedbunden; “nogle gange lindrer det kløen ved at trække i håret”. Det lykkes hende ikke at modstå at trække i håret 9 ud af 10 gange.
Tabel 1
Definition af hårtrækning: Hvad skal man spørge den pædiatriske patient
| Svarbeskrivelse | Hvor mange gange trækker du dig i håret hver dag? |
| Hvor mange hårstrå trækker du dig hver gang? | |
| Fra hvilke kropsområder trækker du hår? | |
| Hvad er alle de trin, der er involveret i at trække (Rører du ved hovedet, før du trækker? Trække et hår ad gangen med tommel- og pegefinger)? | |
| Svarssøgning | Under hvilke omstændigheder mærker du trangen til at trække? |
| Hvor stærk er trangen på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er den største intensitet, du nogensinde har følt? | |
| Hvordan forsøger du at modstå og overvinde trangen til at trække? | |
| Precursorer | Eksterne signaler (Trækker du, når du ser dig selv i et spejl?) |
| Indre signaler (Trækker du, når du er nervøs?) | |
| Højrisikosituationer | Hvad gør du normalt, når du får trang til at trække? (læser, taler i telefon, ser tv, bruger en computer osv.) |
| Konsekvenser, der forstærker adfærden | Trækker du for at reducere fysiske fornemmelser (f.eks. kløe) på det sted, hvor du trækker? |
| Lindrer tristhed eller bekymring over problemer i hjemmet eller i skolen ved at trække? | |
| Trækker du for at skabe en mere jævn hårgrænse? |