Patienter med hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF) udgør ca. 50 % af alle HF-tilfælde. Mens der findes adskillige dokumenterede medicinske behandlinger til HF med reduceret ejektionsfraktion (HFrEF), er der en mangel på evidensbaserede behandlinger til HFpEF. Ikke desto mindre kan man følge et sæt trinvise behandlingspraksisser for at optimere behandlingen af patienter med dette udfordrende syndrom.
Her er fem ting, man skal vide om HFpEF.
1. Diagnostiske udfordringer er der mange af, når det drejer sig om HFpEF.
Diagnosticering af HFpEF kan udgøre noget af en udfordring for lægerne. Ikke alene er der ingen enkelt diagnostisk test eller biomarkør, der er specifik for HFpEF, men patienter med HFpEF kan have flere komorbiditeter (f.eks. fedme, lungesygdom, diabetes), der kan efterligne symptomer på HF, såsom dyspnø ved anstrengelse eller træthed. Selv om transthorakal ekkokardiografi er en afgørende komponent til at vurdere og fastslå bevaret systolisk funktion i venstre ventrikel, kan tilstedeværelsen eller fraværet af et af følgende forhold være utilstrækkeligt til at udelukke eller bekræfte diagnosen HFpEF:
-
Diastolisk dysfunktion;
-
Tegn på forhøjede fyldningstryk; eller
-
Højeste systoliske tryk i højre ventrikel (RV).
For at forvirre diagnosen yderligere er det heller ikke ualmindeligt, at patienter med HFpEF har normale B-type natriuretisk peptid (BNP)-niveauer. Dette er især tilfældet hos patienter med fedme, som ofte har betydeligt lavere BNP-niveauer end deres ikke-obese modstykker.
I patienten med dyspnø, som har en LV ejektionsfraktion (LVEF) ≥ 50 %, er guldstandarden til diagnosticering af HFpEF fortsat invasiv hæmodynamisk vurdering med højre hjertekateterisation. Forhøjet LV-fyldningstryk (generelt et pulmonalarteriekiletryk > 15 mm Hg) har været den traditionelle hæmodynamiske tærskel for diagnosticering af HFpEF. Højre hjertekateterisation giver også mulighed for at bestemme tilstedeværelsen og sværhedsgraden af samtidig pulmonal hypertension som følge af venstre hjertesygdom samt udelukke pulmonal arteriel hypertension.
Normale venstresidige fyldningstryk i hvile udelukker dog ikke en diagnose af HFpEF. Provokerende manøvrer, såsom motion eller væskebolus, under højre hjertekateterisation kan afsløre unormal forhøjelse af fyldningstryk, der tyder på venstre hjertesygdom. Af denne grund er det afgørende at “stresse systemet” i tilfælde, hvor der er mistanke om HF, men hvor resultaterne af vurderingen i hvile er uklare.
Og selv om invasiv hæmodynamik kan hjælpe med at klarlægge diagnosen, er højre hjertekateterisation måske ikke praktisk, gennemførlig eller endog nødvendig, afhængigt af sandsynligheden for HFpEF før test. Derfor har European Society of Cardiology (ESC) for nylig udviklet følgende diagnostiske algoritme for HFA-PEFF i fire trin:
Strin 1: Prætestvurdering
Strin 2: Diagnostisk udredning
Strin 3: Avanceret udredning
Strin 4: Ætiologisk/final workup
Vurderingen før test, som er i overensstemmelse med anbefalingerne om indledende diagnostisk workup i ESC’s retningslinjer for HF fra 2016, omfatter den kliniske anamnese, tegn og symptomer, grundlæggende hjertestarter og laboratorieundersøgelser. Den diagnostiske udredning omfatter omfattende ekkokardiografi og, hvis den ikke tidligere er blevet vurderet, natriuretiske peptider; der tildeles point på grundlag af større (2 point) eller mindre (1 point) fund. Patienter med en score ≥ 5 anses for at have HFpEF. Avanceret udredning (diastolisk stresstest, invasiv hæmodynamisk stresstest) anbefales til dem, hvis score er 2-4 point. I den endelige udredning kan patienterne gennemgå yderligere avanceret testning (f.eks. hjertebiopsi, CT, genetisk testning) for at fastslå en specifik kendt årsag til HFpEF.
H2FPEF-scoren er et værktøj, der anvendes til at forudsige sandsynligheden for HFpEF hos patienter med dyspnø. Dette scoringssystem, som blev afledt af en retrospektiv analyse af både patienter med HFpEF og kontrolpatienter, der gennemgik invasiv hæmodynamisk træningstest, kan også anvendes til at forudsige, om en patients dyspnø skyldes HFpEF eller en ikke-hjertelidelse.
Når diagnosen HFpEF er stillet, skal lægerne derefter bestemme den underliggende årsag, når det er muligt (f.eks. infiltrativ, perikardiel, genetisk eller hypertrofisk kardiomyopati), fordi dette kan have specifikke terapeutiske konsekvenser. Nylige undersøgelser af obduktionsprøver og endomyokardiale biopsier tyder på, at amyloid i hjertet er fremherskende hos patienter med HFpEF. Da ikke-invasiv diagnostisk testning og målrettet terapi nu er bredt tilgængelige, bør amyloid altid tages i betragtning i differentialdiagnosen.