Hvad er de endoskopiske kriterier for diagnosticering af kolumnar metaplasi?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
En kolumnarforet esophagus udvikler sig, når beskadiget pladehudet slimhinde i den distale esophagus erstattes af metaplastisk kolumnar slimhinde . Normalt er gastroøsofageal refluks den faktor, der beskadiger den pladeformede slimhinde.
Formentlig udvikler den kolumnatiske slimhinde sig ofte til sin fulde udstrækning i løbet af kort tid, normalt mange år før abnormiteten bliver opdaget. Efter al sandsynlighed skrider processen med kolumnar metaplasi ikke væsentligt frem i tiden efter den første skadelige episode .
Definition af kolumnar metaplasi i øsofagus eller Barrett-øsofagus
Esofageal kolumnar metaplastisk mucosa består af en eller en hvilken som helst kombination af tre typer kolumnar epithelier: 1) gastrisk fundic type epithelium, karakteriseret ved overflade slimceller og tilstødende parietal- og chefceller; 2) junctional type epithelium, med slimudskillende celler svarende til det normale hjerteepithel; og 3) specialiseret columnar epithelium, som er en variant af ufuldstændig intestinal metaplasi . Det er sidstnævnte specialiserede epitel, der synes at være forbundet med udvikling af dysplasi og karcinom. Derfor er der en stigende tendens til at betragte tilstedeværelsen af specialiseret epithel som det eneste kriterium for diagnosen Barrett-øsofagus. I praksis er det kun histologi, der gør det muligt at identificere
specialiseret metaplasi. Da dens fordeling kan være pletvis, anbefales det at tage biopsier hver 2. cm fra alle kvadranter af det søjleformede segment.
Den søjleformede slimhinde stammer sandsynligvis fra enten de esophageale submucosale kirtler, mavekardiaen eller muligvis resterende pluripotente stamceller placeret i det basale område af det pladeepitelagtige epitel.
Definitionen af esophageal søjleformet metaplasi, eller Barretts esophagus, er noget kontroversiel. Den endoskopiske diagnose kan være problematisk til dels på grund af vanskeligheder med at lokalisere øsofagogastrisk overgang nøjagtigt. Teoretisk set skulle den squamocolumnariske slimhindeovergang, Z-linjen eller ora serrata, være sammenfaldende med den esophagogastriske overgang ved den nedre grænse af den nedre sphincter esophagealis. Øsofagogastrisk kryds identificeres endoskopisk som den proximale udstrækning af mavefolderne. Selv hos normale personer kan de distale 2-3 cm af øsofagus imidlertid helt eller delvist være beklædt med kolumnar epithelium. Derfor mener de fleste forfattere, at kolumnar metaplasi kun bør diagnosticeres, når den squamocolumnare slimhindeovergang er placeret mere end 2-3 cm proximalt i forhold til den proximale udstrækning af mavefolderne, uanset hvilken undertype af epitel der er til stede . Man bør naturligvis spørge sig selv, hvad der er tale om såkaldt “kort segment Barretts esophagus”, som består af korte tunger eller pletter af kolumnar slimhinde i det meget distale segment . Når et sådant begrænset kolonnært epithel er af den “særprægede” eller “specialiserede” eller “intestinale” type, er diagnosen øsofagal kolonnær metaplasi også passende.
Hvis man som definition bruger: tilstedeværelsen af “specialiseret” kolonnært epithel indeholdende gobletceller osv. i stedet for definitionen: tilstedeværelsen af mere end 3 cm kolumnar epithel, så er prævalensprocenterne lidt højere, fordi man inkluderer patienter med korte segmenter af kolumnar metaplasi.
Kolumnar metaplasi er let at genkende endoskopisk med den laksefarvede kolumna mucosa, der står i skarp kontrast til det lysere esofageale pladeepitel. Den øvre rand kan være nøjagtigt defineret og regelmæssig eller uregelmæssig med mange små øer af resterende pladeformet slimhinde spredt ud over det hele. Da den øvre rand ofte er groft uregelmæssig, kan det være vanskeligt at måle dens længde, og der findes ingen generelt anerkendte målepunkter. De proximale grænser af mavefolderne udgør det eneste pålidelige endoskopiske pejlemærke til identifikation af krydset mellem øsofagusens og mavesækkens muskulære væg.
Den proximale udstrækning af mavefolderne bør tjene som et fast reproducerbart anatomisk pejlemærke, hvis afstand fra fortænderne ikke bør variere fra den ene endoskopi til den anden. Den squamocolumnære slimhindeovergang er normalt placeret inden for 2 cm fra den proximale udstrækning af mavefolderne.
Udseende af det forskudte squamocolumnære slimhindeovergangsområde
Den squamocolumnære slimhindeovergang ses let på grund af kontrasten mellem den perlehvide eller lyserøde squamøse slimhinde og den mere rødlige columna mucosa. Slimhindeovergangen kan være relativt lige, men hyppigere er overgangen ret uregelmæssig med tunger eller fingre eller flammelignende forlængelser. Ofte
er små pletter af pladeformet slimhinde spredt omkring den plade-kolumnar overgang, den såkaldte “ø-type” . En ret lige linje siges at forekomme hyppigere ved medfødt metaplasi, mens ø-typen er hyppigere ved refluksinduceret metaplasi.
Endoskopisk udseende af den kolumnatiske slimhinde
For den kvikke endoskopiker kan det være let indlysende, at slimhindeudtrykket ved øsofagogastrisk junktion adskiller sig fra den slimhinde, der dækker det gastriske hiatushernie. Der er en anden grad af glans og sædvanligvis en lidt mindre grad af lyserød farve.
Det kolumnære epithel har typisk en fløjlsagtig overflade og et laksefarvet udseende. Ikke sjældent angiver små tilbageværende pletter af pladehudsslimhinde niveauet af den oprindelige plade-kolumnar slimhindeovergang. Det metaplastiske kolumnaepithel er normalt let genkendeligt endoskopisk, idet det laksefarvede fløjlsagtige udseende står i kontrast til den mere perlemorsagtige hvidlige pladehudede slimhinde. Lejlighedsvis kan det kolumnare segment dog være meget varierende. Nogle gange er slimhinden helt glat og glinsende. Undertiden er der uregelmæssigheder i farven, med pletter med erytem og zoner med hvide ar. Der kan også forekomme punktformet erytem og et noget netagtigt eller hullet udseende, der ligner udseendet af slimhinden i maven . Undertiden ligner udseendet en atrofisk gastritis, idet det vaskulære mønster er synligt gennem det gennemsigtige slimhindelag. Undertiden er der en iøjnefaldende accentuering af det vaskulære mønster, især på niveauet af den oprindelige gastroøsofageale overgang. Hos andre patienter er slimhindereliefet lidt ujævnt, fint knudret og næsten “mammelignende” i udseende.
Ulceration er ikke ualmindeligt inden for det kolumnatiske segment. Ofte er sårene ret overfladiske og hvidlige i udseende. Barrett-sårene kan være enten enkeltstående eller multiple. Lejlighedsvis er der tegn på omfattende ulceration. Barrett-sår er oftest til stede i den distale del af det kolumnatiske segment. Komplikationer ved Barrett-sår er blødning og sjældent perforation. Ikke sjældent ses områder med lineære eller sammenflettede linjer af ardannelse inden for Barrett-segmentet, der formentlig repræsenterer ardannelse efter tidligere ulceration.
Slutbemærkninger
Endoskopi og flere biopsier er af afgørende betydning for diagnosticering af øsofageal kolumnar metaplasi. En utvetydig påvisning af den proximale udstrækning af mavefolderne og af den forskudte squamocolumnar mucosaljunktion er afgørende elementer for korrekt diagnose. Kort segment kolumnar metaplasi kræver histologisk påvisning af kolumnar epithel af “specialiseret” eller “intestinal” type.
1. Spechler SJ, Goyal RK. Barretts spiserør. N Engl J Med 1986;315;315:362-371.
2. Cameron AJ, Lomboy CT. Barretts esophagus: alder, prævalens og omfanget af kolumnar epithelium. Gastroenterology 1992;103:1241-1245.
3. Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. Det histologiske spektrum af Barrett-øsofagus. N Engl J Med 1976;295;295:476-480.
4. Tytgat GNJ, Hameeteman W, Onstenk R, Scholborg R. The spectrum of columnar-lined esophagus – Barrett’s esophagus. Endoscopy 1989;21;21:177-185.
5. Dent J, Bremner CO, Collen MJ, Haggitt RC, Spechler SJ. Barretts oesophagus. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:l-22.
6. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfer G. Adenocarcinomer, der opstår i tunger eller korte segmenter af Barretts esophagus. Dig Dis Sci 1992:37:137-143.
7. McClave SA, Boyce HW, Gottfried MR. Tidlig diagnose af columnar-lined esophagus: et nyt endoskopisk diagnosekriterium. Gastrointest Endosc 1987;33;33:413.
8. Tytgat GNJ. Endoskopisk diagnose af kolumnar-linet esophagus. Motility 1989;7;7:14-15.
9. Monnier Ph, Savary M. Endoskopiens bidrag til gastro-øsofageal reflukssygdom. Scand J Gastroenterol 1984; 19:26.
10. Monnier Ph, Fontolliet Ch, Savary M, Ollyo JB. Barrett-øsofagus eller kolumnar epithelium i det nedre øsofagus. Bailliere’s Clin Gastroent 1987;1 :769.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA et al. Værdien af endoskopisk overvågning ved påvisning af neoplastiske forandringer i Barretts oesophagus. Br J Surg 1988,75,75:760-763.
12. Palley SL, Sampliner RE, Garewal HS. Editorial: håndtering af højgradsdysplasi i Barretts esophagus. J Clin Gastroenterol 1989,11:369-372.