“Hvordan dækker man donorstedet?” Dette er et spørgsmål, der altid dukker op, når jeg taler om den punch grafting-teknik, som vi anvender i vores klinik. Og det er et vigtigt spørgsmål, da vi er nødt til at optimere plejen af det nye sår, som vi har genereret, for at helbrede et andet sår. Vores prioriteter er at undgå smerte, kontrollere blødning, eksudat og at favorisere en hurtig fuldstændig epithelisering.
Ideen til at skrive dette indlæg kom til mig, da jeg læste en nylig gennemgang af de forbindinger, der anvendes på donorstedet.1
Hvor vi fortsætter, skal vi som en påmindelse minde om, at den mest udbredte type af hudtransplantat med delvis tykkelse er nettransplantat, der er fremstillet med dermatom. I vores praksis, hvor vi behandler overvejende bensår, anvender vi dog stansetransplantation (Se indlæg: “I vores praksis er vi ofte involveret i en række forskellige typer af transplantater til dækning af kroniske sår: Hvilken type skal du vælge”). Transplantationerne kan opnås med en punch, en skalpelklinge eller en curette.
Blødningerne i de tre tilfælde vil være punktstore, fordi vi når papillær dermis (se indlæg: “Forskelle mellem epidermal grafts og dermo-epidermal punch grafts”). Tilstedeværelsen af flere frie nerveender i dermo-epidermal junction, som er eksponeret eller beskadiget efter opnåelse af det tynde hudtransplantat, forklarer smerter i donorstedet.
Trods de forskellige teknikker til opnåelse af tynde hudtransplantater i delt tykkelse gælder anbefalingerne for håndtering af donorstedet for dem alle.
Da der ikke er konsensus, og da protokollen for pleje af donorstedet kan variere afhængigt af sårklinikken, skal vi først se, hvad studierne siger. Senere vil jeg fortælle, hvad vi gør i vores sårklinik.
Lad os vende tilbage til den gennemgang1 , der skulle besvare det interessante spørgsmål: Hvilken forbinding er mest effektiv til at reducere smerte og fremskynde heling af transplantatdonorstedet? Femogtredive artikler (fra kliniske forsøg til caseserier) blev inkluderet i gennemgangen. Alle undersøgelser anvendte smerteskalaer, men typen af skala og tidspunktet for målingen var meget varierende. Ingen af undersøgelserne indeholdt detaljerede oplysninger om de anvendte smertestillende lægemidler, hvilket er en væsentlig variabel i denne type undersøgelser. Definitionen af fuldstændig heling varierede også fra undersøgelse til undersøgelse. For at vende tilbage til det objektive spørgsmål i gennemgangen og under hensyntagen til undersøgelsens begrænsninger i forbindelse med sammenligninger har ingen forbinding vist sig at være overlegen. Der kan dog drages interessante konklusioner af denne gennemgang:
- De fleste artikler, der sammenligner tør heling med brug af forbindinger, der er designet til at opretholde et fugtigt miljø i sårbunden, finder bedre smertekontrol og hurtigere heling i den anden gruppe.
- Og selv om en forbinding kan give en højere smertelindring i de første dage efter indgrebet, skal der tages hensyn til dens absorptionsevne og den deraf følgende hyppighed af forbindingsskift, der er nødvendig indtil fuldstændig epithelialisering. For eksempel understreger et klinisk forsøg2 , der sammenligner polyurethanfilm med alginat, at selv om førstnævnte viser en større indledende smertestillende effekt, gør den hæmostatiske effekt og håndtering af exsudat med færre forbindingsskift alginat til et interessant alternativ, selv om der ikke er nogen signifikante forskelle i tiden til fuldstændig epithelisering (21,9 dage i polyurethanfilmgruppen vs. 18,8 i alginatgruppen).
- Den sekundære forbinding er også vigtig for at regulere sårets mikromiljø og er normalt ikke detaljeret beskrevet i undersøgelserne.
- Efterhånden som helingsprocessen udvikler sig, ville det være interessant at ændre forbindingstypen, afhængigt af sårets og patientens behov, idet komfort altid prioriteres.
“Hurtig epithelisering og smertekontrol” bør være vores mål med donorstedet. Inden jeg fokuserer på vores erfaringer, vil jeg kommentere en meget interessant strategi, som netop er blevet offentliggjort: hakke resterne af det laminære transplantat i meget små fragmenter (sårene er uregelmæssige, og der er normalt overskydende væv fra transplantatet) og sprede dem ensartet på hele overfladen af donorstedet, inden det dækkes med en calciumalginatforbinding.3 Forfatterne præsenterer et klinisk forsøg, der omfatter 96 patienter. Der blev fundet en gennemsnitlig reduktion på 4 dage indtil fuldstændig epithelisering (9,1 dage i behandlingsgruppen og 13,1 dage i kontrolgruppen), uanset størrelsen af donorstedet. Fordelen med hensyn til epithelisering kan være forbundet med keratinocytter, vækstfaktorer og andre cytokiner, der frigives på sårbunden. Faktisk er det denne adfærd, som også kan have de stempeltransplantater, der observeres at fremskynde helingen på trods af, at der ikke opnås passende transplantatoptagelse i sårbunden. Utvivlsomt er det fremragende forslag fra disse forfattere en meget effektiv måde ikke at spilde væv på!
Og nu velkommen til vores sårklinik! Dette er operationsbordet med det materiale, der er nødvendigt for at tage transplantaterne (i dette tilfælde med en skalpelklinge) og dække donorstedet. Vi bruger calciumalginatforbinding som primær forbinding (som vi normalt anvender i flere lag) og gaze med klæbemiddel som sekundær forbinding. Vi forsøger altid at lægge forbindingerne under lokalt tryk.
I nogle tilfælde henviser patienterne i forbindelse med de første forbindingsskift, som vi altid forsøger at udpege så meget som muligt, til pruritus i donorstedet. Når alginatforbindingen fjernes, altid forsigtigt (hvis den sidder fast, fugter vi den for at få en atraumatisk afrivning), kan vi finde et lyst erytem og ødem begrænset til donorstedet.
Denne inflammatoriske reaktion håndteres ved at øge hyppigheden af forbindingsskift og anvende topisk kortikosteroidcreme. Hvis denne reaktion opstår tidligt, og sårbunden er eksudativ og stadig har brug for alginatdækning, anvender vi ved hvert forbindingsskift gazebind gennemblødt med en kortikosteroidopløsning og lader dem ligge på sårbunden i nogle minutter. Når størstedelen af sårene er i den endelige skorpefase, kan patienten anvende en moderat stærk kortikoidcreme om natten i 5-7 dage, uden at der er behov for forbindingsdækning.
I forebyggende øjemed, da dens forekomst er hyppigere, når vi udfører transplantationer i store områder, eller hvis patienten har præsenteret denne reaktion ved tidligere indgreb, anvender vi gazebind gennemblødt med kortikoidopløsningen umiddelbart efter at have fået transplantaterne.
Hvis der ikke længere bløder, og sårene er dækket af skurv, er der forskellige muligheder for at fremskynde epitheliseringen og reducere ubehaget i området. En af dem er at anvende reparerende cremer med hyaluronsyre (se indlæg “Årsager til hyaluronsyreboomet i sårheling”), zink (se indlæg “Hvorfor vi bruger topisk zink i sår og perilesional hud”) eller andre pro-cikatrizing og anti-inflammatoriske aktive principper indtil fuldstændig epithelisering (normalt om 2-3 uger), hvorefter patienten vil begynde at anvende sin sædvanlige blødgørende creme.
Dette er et eksempel på det typiske kliniske udseende af donorstedet på dagen for operationen, 2 uger, 3 og 6 måneder senere. Arret er normalt ikke håndgribeligt, og dets endelige farve afhænger af fototypen, patientens alder og varigheden af den inflammatoriske proces indtil heling (jo kortere, jo bedre æstetisk resultat).
I mange tilfælde transplanterer vi sårbede, der ikke er optimale, så vi kan være nødt til at gentage proceduren flere gange. Dette er ikke et problem for patienterne, da stemplingstransplantation er en meget velaccepteret og tolereret teknik, som vi udfører i konsultationsrummet. Dette er et eksempel på et donorsted, hvorfra der netop er udtaget transplantater, ved siden af et arområde, hvor indgrebet var blevet udført et par måneder tidligere.
Dette er vores erfaring. Hvilken dækning af donorstedet foretrækker du?
1. Brown JE, Holloway SL. En evidensbaseret gennemgang af forbindinger til donorsted for hudtransplantater af delt tykkelse. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Håndtering af donorsteder for hudtransplantater med delt tykkelse: et randomiseret kontrolleret forsøg med calciumalginat versus polyurethanfilmforbinding. Dermatology. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Minced skin grafting for promoting epithelialization of the donor site after split-thickness skin grafting. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.